李锐--肥胖病人麻醉.pptVIP

肥胖病人的麻醉 安徽医科大学第一附属医院 李锐 病 例 病例1. 女性，40岁，约155cm，约100kg 慢性胆囊炎，胆囊结石，拟行胆囊切除手术 病例2. 女性，25岁，约150cm，约84kg 晚孕，拟行子宫下段剖宫产 肥 胖（obesity） 肥胖全球化 肥胖是病 肥胖相关疾病增加：糖尿病、心血管疾病、中风、高血压、某些肿瘤 需要麻醉的肥胖病人越来愈多 诊断 Broca 指数 身高（cm）—100 =男性标准体重（kg） 身高（cm）—105 =女性标准体重（kg） 〉10-15% 肥胖 〉15-20% 明显肥胖 〉20-30% 过度肥胖 身高与体重的联系 ? 诊断 体重指数（body mass index, BMI） BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2 正常 BMI ≤22 ～24 kg/m2 肥胖 （obesity） 男 BMI ≥27 kg/m2 女 BMI ≥25 kg/m2 病态肥胖 BMI ＞正常2倍 （morbid obesity） BMI切点 肥胖分类 病因及机制 单纯性肥胖 继发性肥胖 脂肪组织病理 体质性肥胖（幼年起病型，细胞数增加） 获得性肥胖（成年起病型，细胞肥大） 脂肪分布 男样肥胖（躯干） 女样肥胖（臀、大腿） 肥胖的病理生理改变 肥胖相关疾病 肥胖通气不足综合症 obesity-hypoventination syndrome， OHS 病态肥胖病人的5%~10% 特征表现： 阵发性白昼性嗜睡和低氧高碳酸血症 Pickweakian 综合症 肺动脉高压 左右心室增大、心功能不全 无气道阻塞、仰卧位可能是致命的 肥胖相关疾病 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSH 有70%体重超过正常 3-5%（女）和 40-78%（男） 睡眠→舌后坠→上呼吸道梗阻→缺氧CO2蓄积→苏醒→恢复呼吸→入睡 周期性呼吸暂停 确诊：多导睡眠图 OHS患者多合并OSH，而OSH不一定出现OHS 肥胖对麻醉药物代谢的影响 吸入麻醉药 卤素类 代谢高、生物转化率高 摄取和微粒体酶的代谢↑ 内脏血流↑ 细胞色素P450酶↑ 血浆氟离子浓度增高（肾毒性阈值＞50μmo1/L ） 血浆半衰期不变 异氟烷首选 2.5 MAC/h血浆氟离子6.5μmo1/L N2O 脂溶性低，易低氧 肥胖对麻醉药物代谢的影响 静脉麻醉药 肝脏代谢药物的清除 I相代谢（氧化、还原及水解反应）不变， Ⅱ相结合途径（葡萄糖醛酸及硫酸盐结合）加速 丙泊酚 咪唑安定 肥胖对麻醉药物代谢的影响 肥胖对麻醉药物代谢的影响 肌松药 水溶性药物胆碱酯酶活性较高 琥珀胆碱（1.2-1.5mg/kg） 阿曲库铵（TBW） 维库溴铵（ IBW） 潘库溴铵 （TBW） 肥胖病人麻醉危险性 肥胖病人麻醉 术前评估 病史、体检 、辅助检查 关注合并症（呼吸和循环系统） 术前用药 少量镇静药（防呼吸抑制） 抗胆碱药 制酸药（H2—受体阻滞药）+胃复安 肥胖病人麻醉 麻醉体位 通气、损伤 监测 有创血压、体温 局部麻醉、神经阻滞 推荐，神经刺激仪 硬膜外麻醉 穿刺困难 硬膜外及蛛网膜下腔的容积减少, 使用常规用量的75%-80% 腰麻（不推荐） 平面高度难以预见 肥胖病人麻醉 全麻 全麻诱导 困难气道、反流误吸 麻醉管理 呼吸管理 大潮气量人工通气 、不宜应用PEEP 液体管理 判断困难、加强监测 麻醉深度监测 肥胖病人麻醉 喉罩 简单易行 困难气道 问题？ 气道压高 高度返流误吸危险 缺氧高碳酸血症 建议据情况及经验选用 肥胖病人麻醉 术后处理 预防性机械扶助通气 术后镇痛 纠正低氧血症，预防肺部并发症 呼吸抑制 Company Logo * LOGO Defining obesity cut points in a multiethnic population. Circulation. 2007 Apr 24;115(16):2111-8. Epub 2007 Apr 9. 糖耐量异常 糖尿病 高脂血症 肝功能异常 脂肪肝 胆石症 胃酸容量↑ 胃酸酸度↑ 循环血量↑ 血浆容量↑ 心排血量↑ 心脏负荷↑ 高血压 血栓栓塞 冠心病 猝死 氧耗↑ 顺应性↓ 肺活量、总量↓ 功能残气量↓ 闭合气量 V/Q失调 低氧高CO2 呼吸 循环 消化 代谢 FRC＝ERV＋RV CC＝ CV＋RV -- -- -- 水溶性药物