抗生素耐药监测及分析.ppt

缺失及过度表达时美平及亚胺培南对绿脓杆菌的敏感性 （μｇｍｌ) 、 ? ? 、 、 、 美 平 亚胺培南 １ １ １ ４ ４ 美平与亚胺培南对绿脓杆菌的耐药机制比较 美平 亚胺培南 金属β－内酰胺酶 OprM亢进及OpｒD缺失的双重变异 金属β－内酰胺酶 OprD缺失 1983年首先在德国被发现,是存在于细菌中的酶。 ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如产气肠杆菌，阴沟肠杆菌，奇异变形杆菌，沙门菌属产生，另外铜绿假单胞菌也可产生ESBLs，总之大多数革兰阴性需氧菌均会产生ESBLs，而且产ESBLs细菌往往是多重耐药，这就增加了治疗ESBLs抗生素选择的难度。 AmpC酶是头孢菌素酶的代表酶，属于染色体Bush 1型酶 在抗生素尤其是三代头孢菌素的诱导下，发生突变去阻遏，持续高产AmpC酶，这就是AmpC酶产生的机制。ampC基因通常位于阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、绿脓杆菌，粘质沙雷菌，摩根变形菌的染色体上，编码产生AmpC酶。 近年来不断报道有质粒介导的与其同源的头孢菌素酶，总称为AmpC族酶。其类型可分为诱导型、结构型、质粒型，所谓质粒型据报道在90年代后发现：它们通过不同的基因转移方式，转至大肠杆菌，肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌等的质粒上，编码产生AmpC酶，形成质粒介导的AmpC酶。 几乎所有的b-内酰胺类抗生素(除四代头孢和碳青霉烯类外)都是AmpC酶的水解底物，所以通常产AmpC酶细菌除了对四代头孢和碳青霉烯类抗生素敏感外，对其它的b-内酰胺类抗生素及酶抑制剂均耐药，如青霉素类、头霉素类、单环类、1、2、3代头孢菌素、酶抑制剂及酶抑制剂复合制剂均耐药。 需特别指出的是，所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶的问题，相反，克拉维酸还是强的诱导剂，所以突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对β-内酰胺酶抑制剂复合制剂也耐药。 大多数的革兰阴性杆菌，包括肠杆菌科细菌及非发酵的革兰阴性杆菌，如肠杆菌属(包括阴沟肠杆菌、产气肠杆菌)、弗劳地枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌、摩根摩根菌及普罗威登斯菌均可产生I型的AmpC酶。自90年代以来，报道了有质粒介导的AmpC酶。产生的细菌主要有肺炎克雷伯菌，大肠杆菌、奇异变形杆菌、肠杆菌属和沙门菌属。 目前高产ESBL的菌株主要是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌，其次是产酸克雷伯菌、其他肠杆菌科的细菌及绿脓杆菌。 其中绿脓杆菌的耐药机制最为复杂，它可能通过产生b-内酰胺酶(可产AmpC酶，也可产ESBL)、改变青霉素结合蛋白靶位、改变特定孔蛋白通道及泵出机制等产生耐药。 由于AmpC酶本身具有的特点，临床上可供选择的抗生素有如下几种：马斯平、碳青霉烯类，对AmpC酶稳定，最有效。 此外，氟喹喏酮及氨基糖苷类也是治疗的选择药物，另一方面，由于易产AmpC酶的肠杆菌属细菌往往同时携带有氟喹诺酮、氨基糖苷类的耐药基因或ESBL，因此参考药敏报告十分必要，一般不推荐使用。 特别需要强调的是，临床上应禁止使用3代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂及氟氧头孢治疗持续高产AmpC酶的细菌感染。 有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接种物细菌量的大小。一般说来，接种物大的细菌接种物受到药物抑制的速度和程度比小的接种物慢。大接种物出现耐药性的可能性也较大。临床微生物检测上常用浓度为105 CFU(菌落计数单位)/ml的接种物进行微生物液体培养基测定。 当使用浓度更高的接种物时，抗生素的最低抑菌浓度会有各种改变。这种抗菌药物对细菌的MIC值随细菌的接种物增加而明显升高的现象称为接种物效应。 成年菌血症患者体内的病菌浓度一般为103–104 CFU/ml，组织感染的病菌浓度为105–107 CFU/ml，脑膜炎的病菌浓度为107–108 CFU/ml。 从上图看到：对于产ESBLs的大肠杆菌而言，体外药敏试验常以105 CFU(菌落计数单位)/ml的细菌量作为检测标准，所以头孢吡肟等抗菌药物在105 CFU(菌落计数单位)/ml细菌量时的体外试验中常呈敏感(Mic值1-8ug/ml)，而当在体内感染部位当细菌量为107 CFU/ml时，MIC值升30倍以上(32-大于128ug/ml), 按照判断标准为耐药。 其它三代头孢菌素：如头孢曲松，头孢他定，头孢塞肟菌存在接种物效应 而哌拉西林/他唑巴坦对大部分产ESBLs的细菌的接种物效应在2-4倍左右，MIC值仍处于敏感范围(= 16ug/ml). 结论：体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的菌量较多，接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感