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发作性呼吸困难6小时一、主诉发作性呼吸困难6小时患者女,45岁二、病史询问(一)初步诊断思路及问诊目的(二)问诊主要内容及目的(三)问诊结果及思维提示发作性呼吸困难6小时(一)初步诊断思路及问诊目的该患者发病急、重,应在最短时间内作出准确判断及治疗,否则有可能危及患者生命。除其主诉为呼吸困难外,应详细询问诱发因素、伴随症状、基础疾病、是否治疗、应用药物、治疗效果,尽快排除某些疾病,及时给予治疗,缓解症状,减轻患者痛苦,挽救患者生命。发作性呼吸困难6小时(二)问诊主要内容及目的1、 既往有何疾病 询问是否有心血管疾病,若其有冠心病、高血压、风湿性心脏病等基础疾病,呼吸困难有可能为心功能不全所致,若其有支气管哮喘则考虑哮喘急性发作,若其有糖尿病,则有能为酮症酸中毒引起的呼吸困难,因此只有排除其他疾病,才能做出准确的判断。2、有无过敏史及从事何种职业 患者接触某种刺激性气体、食物、药物过敏等可引起呼吸困难。3、发病前有何诱因 发病前是否有劳累、感染、情绪激动,若其有冠心病、高血压,加上述诱因后呼吸困难可考虑心力衰竭;若剧烈活动或屏气后突发呼吸困难,则气胸可能性大;如有咳嗽,则不排除异物吸入气道;如按摩过程中突发呼吸困难,应不排除肺栓塞。发作性呼吸困难6小时4、家族史如支气管哮喘、肺囊性纤维化等有家族遗传倾向。5、伴随症状肺部疾病多伴有咳嗽、咳痰,若有黄痰,说明细菌感染若咳粉红色泡沫样痰则支持心功能不全的诊断咯血也是常见症状,如伴有咯血应不排除肺栓塞、支气管扩张、肺肿瘤等引起的呼吸困难发热提示有感染的可能。6、治疗情况用药否,用何种药、具体剂量,效果如何发作性呼吸困难6小时(三)问诊结果及思维提示 问诊结果:患者为家庭主妇,无高血压、冠心病,无肺结核病史,5年前无明显诱因出现发作性呼吸困难,曾诊断支气管哮喘,应用沙丁胺醇、氨茶碱(具体不详),呼吸困难可缓解。本次发病前2天咳嗽,咳少量黄痰,无咯血,无发热,略有气喘,自服阿莫西林0.5g tid,氨茶碱片0.2g tid,无效。6小时前呼吸困难,不能平卧,大汗,无胸痛,仍咳黄痰,应用沙丁胺醇气雾剂,每次一揿,共4次,未见缓解。哮喘急性发作期病情严重程度分级 中度 危重 重度 临床特点 轻度 步行、上楼时 休息时 气短 稍事活动 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 中断,单词 单字 不能讲话方式 连续成句 时有焦虑或烦躁 可有焦虑尚安静 常有焦虑烦躁 精神状态 嗜睡模糊出汗 大汗淋漓 无 有 增加 常>30次/分 呼吸频率 轻度增加 发作性呼吸困难6小时(三)问诊结果及思维提示 思维提示:患者无循环系统疾病,且伴咳嗽,咳黄痰,基本可以判定为呼吸系统疾病,起病急,应考虑支气管哮喘、气胸、肺栓塞、肺炎等疾病,应在查体时重点查胸部,胸廓是否正常对称,呼吸音强弱,是否有啰音及支气管呼吸音,下肢是否水肿等。发作性呼吸困难6小时三、体格检查 (一)重点检查内容及目的反复呼吸困难多见于慢性肺疾病,如慢性阻塞性肺疾病、胸腔积液、肺癌、肺纤维化等,突发呼吸困难常见于气胸、支气管哮喘及肺栓塞等。发作性呼吸困难6小时三、体格检查 (一)重点检查内容及目的首先看胸廓是否对称,听诊时注意啰音的部位、范围、性质, 湿啰音提示感染,干啰音提示有气道痉挛或堵塞,干啰音发生的时相是吸气相还是呼气相,吸气相干啰音多见于气管、大支气管、喉的狭窄或堵塞,局部干啰音提示不排除肺占位性病变,呼气性干啰音常见于哮喘、COPD,听诊注意呼吸音是减弱还是增强,呼吸音减弱常为气胸、肺不张,大叶性肺炎可闻及支气管呼吸音,注意心脏的大小,以除外心功能不全导致的呼吸困难,伴下肢静脉曲张者不除外肺栓塞。发作性呼吸困难6小时三、体格检查 (二)体格检查结果及思维提示 T 37.0℃ R 32次/分P 122次/分 BP 130/70mmHg 神志清楚,呼吸急促,端坐位,三凹征,语不连句,淋巴结未触及,口唇发绀,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓对称,桶状胸,肋间隙增宽,双肺叩诊过清音,肺肝界位于右锁骨中线第7肋间,双肺闻及广泛哮鸣音,未闻及湿啰音,呼气相延长,无胸膜摩擦音,心界不大,律齐,音纯,A2=P2,未闻及奔马律,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,余查体正常。哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 胸腹矛盾运动辅助呼吸肌活动及三凹征 可有 常有 常无 减弱乃至无响亮弥漫 散在呼吸末期 响亮弥漫 哮鸣音 脉率 <100 100~120 变慢 >120 无<10mmHg 可有10~25mmHg 常有>25mmHg 奇脉 发作性呼吸困难6小时三、体格检查 思维提示:心脏查体未见异常,不支持心源性疾病,肺部闻及哮鸣音,呼气相延长,呼吸音减弱,叩诊过清音,支气管哮喘可能性大,进一步行实验室检查及影像学检查,主要明确
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