泰安建筑工程管理局.docxVIP

附件?1： 泰安市房屋建筑 工程施工安全?报监书 工程项目名称： 建设单位名称： 监理单位名称： 施工单位名称： 日 期： 年 月 日 泰安市建筑工程管理局 制 填??表??说??明 一、本表填写应字迹清晰、印鉴齐全、不得涂改。 二、工程信息及印鉴应与中标通知书等内容一致，单位名称应填写全称。如有 信息变更，应提供相应的批准文件。 三、本表一式四份（泰城两区监督工程一式六份），建设单位、监理单位、施工 单位、安监机构（公共行政服务中心）各持一份。 报??监??须??知 建设单位办理房屋建筑工程安全监督手续，应提供下列材料： 一、泰安市房屋建筑工程施工安全报监书（表内所涉及的施工单位项目负责人、 专职安全管理人员安全考核合格证书审查原件，留复印件）； 二、建筑工程中标通知书、工程监理合同、施工总承包合同（合同协议书部分）； 三、施工组织设计； 四、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书（留原件）； 五、安全防护、文明施工措施费支付计划（核查原件，留复印件）； 六、按建设项目参加人力资源社会保障部门工伤保险证明（核查原件，留复印 件）。 以上资料复印件加盖相关提报单位公章,提报单位对提报资料真实性负责。 安全监督编号说明 一、编号的组成 示例：20×× — 01 001 含义：年份 — 区位代码 序号 二、县市区区位代码 市 直?00；泰山区?01；岱岳区?02；新泰市?03； 肥城市?04；宁阳县?05；东平县?06；高新区?07 建设单位申报意见 我单位填报的《房屋建筑工程施工安全报监书》及所附材料全部真实、 有效，申请办理安全监督手续。 建设单位（盖章） 年????月????日 工程所在地 建筑工程管理部门 审查意见 工程名称：??????????????????????????????????????????????????????????????????，该工程 安全施工措施资料齐全，同意报监。 安全监督编号：????????????????????????????????监管人： 审查人（签字）： （公章） 年????????月????????日 一、工程基本信息 工程名称 （单体栋号及名称） 建设地点 中标通知书编号 （合同登记备案号） 合同开竣工日期 单体个数 建筑面积 ㎡ 工程造价 万元 建设单位 单位地址 法定代表人 联系 电话 项目负责人 移动 电话 勘察单位 资质等级 证书编号 设计单位 资质等级 证书编号 监理单位 资质等级 证书编号 法定代表人 联系电话 项目总监理工程师 移动 电话 执业 证书 编号 项目专业监理工程 师 移动 电话 执业 证书 编号 项目专业监理工程 师 移动 电话 执业 证书 编号 项目专业监理工程 师 移动 电话 执业 证书 编号 施工单位 安全生产许可证编号 项目负责人 （建造师） 安全生产考核 合格证书编号 移动 电话 专职安全员 安全生产考核 合格证书编号 移动 电话 专职安全员 安全生产考核 合格证书编号 移动 电话 专职安全员 安全生产考核 合格证书编号 移动 电话 二、危险性较大的分部分项工程清单 一、危险性较大的分部分项工程，应编制安全专项施工方案，并经专业承包单位技术负责 人、施工总承包单位技术负责人、监理单位项目总监理工程师审批后方可实施。 如有涉及请 打√ （一）土石方开挖工程 1、开挖深度?3m?及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程； 2、地质条件和周围环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程； 3、凿岩、爆破工程。 （??????） （??????） （??????） （二）基坑支护工程 1、开挖深度?3m?及以上的基坑（沟、槽）支护工程； 2、地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护工程。 （??????） （??????） （三）基坑降水工程 1、需要采取人工降低水位，且开挖深度?3m?及以上的基坑工程； 2、需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境复杂的基坑工程。 （??????） （??????） （四）模板工程及支撑体系 1、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等； 2、混凝土模板支架工程： （1）搭设高度?5m?及以上的； （2）搭设跨度?10m?及以上的； 2 （3）施工总荷载?10kN/m?及以上的； （4）集中线荷载?15kN/m?及以上的； （5）高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的。 3、用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程。 （??????） （??????） （??????） （??????） （??????） （??????） （??????） （五）脚手架工程 1、落地式钢管脚手架； 2、附着升降脚手架； 3、悬挑式脚手架； 4、高处作业吊篮； 5、自制卸料平台、移动操作平台； 6、新