胸腔镜在胸膜疾病.pptxVIP

内科胸腔镜在胸膜疾病诊断和治疗中的应用刘剑波郑州大学第二附属医院呼吸内科定义局麻内科医生操作通常通过单个入口进行特点切口小操作简单无严重并发症（安全）迅速经济适应症通常是胸腔积液患者胸腔镜技术发展历史（国际）1910年，瑞典Jacobaeus局麻下用膀胱镜检查胸膜腔，以后又做胸膜粘连烙断术使肺脏萎陷消灭结核空洞，并于1913年介绍。 1973年，Ben-Isaac首次用纤维支气管镜代替胸腔镜检查。 80年代，电视显像系统、微型摄像系统、冷光源及光导纤维束引入胸腔镜，出现电视辅助胸腔镜手术(Video-assisted thoracic surgery，VATS) 。胸腔镜技术发展历史（中国）50年代初，治疗结核空洞；80年代中后期－90年代初，纤支镜或膀胱镜代替胸腔镜开始报道；1992年，多家医院引进电视胸腔镜，接近国际水平。 电视辅助胸腔镜手术(Video-assisted thoracic surgery，VATS) 精密的光学设备和高清晰度摄像，可清晰、放大解剖和病变的细微结构，是今后的潮流；电凝电刀系统，减少出血，操作方便；实时显像，多人共同观察，配合默契，可行复杂手术。1. 刘剑波，等. 临床荟萃，2002，17（2 ）：187-188.2. 刘剑波，等. 临床荟萃，2002，17（4 ）：76-77.Video-assisted thoracoscopic surgery胸腔镜手术设备胸腔镜 硬质光学胸腔镜 硬性电子胸腔镜 可弯曲360o电子胸腔镜摄像系统光源监视器及图像输出系统早期胸腔镜Wolf单管胸腔镜胸腔镜手术器械胸壁穿刺套管（trocar）操作钳施夹器内镜用缝合切割器持针器、推送器标本袋Flexible trocars 胸腔镜内科应用价值 病因诊断 是诊断疑难胸膜病的最佳方法。原因：可直接观察胸腔大部分结构(大部分壁层胸膜、肺脏表面及横膈、部分心包和纵隔)可直视下准确活检。 对胸膜疾病的诊断对周围性肺疾病和间质性肺疾病的诊断 有助于为肺癌分期提供治疗计划 胸腔镜内科应用价值 治疗价值初始：胸膜粘连烙断术使肺脏萎陷，消灭结核空洞。现在： 喷入滑石粉，治疗恶性胸腔积液、自发性气胸； 破坏分割小腔，治疗急性脓胸(急性期、抗生素治 疗无效、多房发生)； 优点：创伤小、痛苦轻、恢复快、美容。现状： (1)纵隔肿瘤及囊肿(≤3cm)和淋巴结活检及切除； (2)肺叶及锲形或肺表面肿瘤的局限性切除； (3)复发性或持续性气胸的肺大疱缝扎、胸膜固定； (4)血胸的电凝治疗和脓胸的冲洗治疗； (5)心包囊肿、肿瘤(≤3cm)切除，心包积液引流； (6)食管癌切除、贲门失弛缓症切开(Heller术)； (7)胸腔内交感及迷走神经干切断术。 安全性与可行性 局麻下胸腔镜术安全，患者可耐受；局麻下胸腔镜术操作简单、创伤小，内科医师可掌握；纤支镜已普及，无硬质胸腔镜者可以纤支镜代胸腔镜。并发症适应症胸内出血感染发热皮下气肿伤口感染心率失常持续性气胸恶性肿瘤切口种植不明原因胸腔积液胸膜占位气胸弥漫性肺病变肺外周病变肺癌分期病死率 0.01%禁忌症 广泛胸膜粘连； 出血素质或凝血机制障碍； 严重心肺功能不全； 机体状况差不能耐受手术； 严重肺动脉高压和肺静脉充血； 剧烈咳嗽； 重症高血压、冠心病、心肌梗死 急性期、严重心率失常。注意事项 术前熟悉病情、全身状况、必要的辅助检查； 术中明确病灶部位、性状及与周围组织关系； 活检时应避开血管，手术缝扎结实，退镜前观察有 无出血、渗血和漏气； 术后留置闭式引流管； VATS技术操作者应具有熟练开胸经验和处理意外情况能力。并发症麻醉相关并发症术中并发症 放置trocar并发症 器械损伤的相关并发症 术中出血术后并发症 漏气 术后出血 复张性肺水肿 胸腔感染 胸膜固定的相关并发症操作步骤及方法－器械手术切开包trocar胸腔镜活检钳带侧孔的硅胶管操作步骤及方法－术前准备术前建立人工气胸：目的： 暴露视野； 观察粘连情况，选择进镜部位； 进镜时不易损伤肺组织。方法： 术前1日进行； 注入过滤空气400～800ml（有积液者先抽液）； 术后透视或摄片。操作步骤及方法－术前准备体位： 健侧卧位，患侧在上；软垫置放于健侧使肋间隙增宽， 或手术台折刀位30度；患侧手臂抬高。体位摆放图具体操作步骤 麻醉： 局麻：单管胸腔镜。 术前用地西泮10mg及哌替啶50mg； 切口局部用利多卡因5～10mg麻醉。 全麻： VATS。 双腔气管插管全身麻醉。具体操作步骤切口部位选择： 避开胸膜粘连；选择胸壁薄部位；不宜离病灶太近，应取病灶相对方向。 一般在腋中线或腋后线第6、7肋间，或腋前线第4、5肋间。 做一与肋间平行、长约1.5cm切口，切开皮肤和皮下组织，用弯止血钳分离肋间肌肉，直至胸膜。具体操作步