肠外瘘治疗的对策精编版.ppt

第二阶段（10--30天） 肠瘘病人经第一阶段及时与合理的处理后，有少数病人的瘘在短期内不再有肠液漏出，创面逐渐愈合，病人进入康复阶段；有些病人的瘘虽未愈合，但已被控制，肠液漏出肠腔后即能引流至体外，感染已被控制，营养状况得到维持，内稳在稳定，器官功能正常。 如肠瘘发生后未能及时处理或处理得不合适，则病人将进入病理生理改变更为严重的阶段，主要是由于肠液滞留在腹腔内导致腹膜炎或腹腔脓肿，继而有腹腔内出血、胃肠道出血，以致多器官功能障碍直至发生衰竭。 多数死亡病人于这一阶段死亡。故在这一阶段，肠外瘘病人出现分流至两极的现象：一部分进入康复期，另一部分则进入危重阶段。对后一类病人而言，这一阶段是治疗的关键，如能得到有力的治疗，中止病情的进展，则预后可望逆转。 这一阶段的处理要点是： 1.对于那些走向康复的病人：①继续加强引流；②做好营养支持；③对那些无影响愈合因素的管状瘘病人可给予一些促进愈合的措施，如水压、粘合胶、纤维蛋白胶、生长抑素与生长激素等等。 2.对于那些病情仍在发展的病人：①积极寻找感染灶，设法改善引流，控制感染; ②加强监测，维护重要器官的功能;③防治并发症，如全身性感染、大出血等； ④细致地进行营养支持与维持内稳态平衡。 第三阶段（1—3个月） 经第二阶段处理后，在那些无影响愈合因素的病人，多数瘘口都已愈合或正在愈合之中，一些无自愈条件的病人如唇状楼，经处理后瘘口成为被控制的瘘，而其他情况已经稳定，等待确定性手术。 有一部分病人经第二阶段处理后，病情无好转或仍有发展，需要作进一步的处理，这些病人常是肠瘘仍未被控制，肠液的引流有困难，或者腹腔内仍有感染，营养不足的现象明显，器官已有功能障碍出现，常表现为肺与肝的功能障碍。 这一阶段的处理要点是： 对那些已稳定的病人 ①寻找瘘口不愈合的原因，②设法由肠外营养改为肠内营养支持，③进行确定性手术前的准备工作，部分病人已可施行确定性手术。 对那些病情仍未稳定的病人 ①继续寻找感染灶，设法引流;②加强营养支持；③治疗那些己有功能障碍的器官与维护那些尚未出现功能障碍的器官。 第四阶段（3个月以后） 至肠瘘发生后3个月以上时，近半数病人经过及时、合理的治疗后，瘘巳愈合，康复出院。还有半数的病人因早期处理不当，或存在着影响愈合的因素，瘘不能自愈而需进行确定性手术，故第4 阶段实际是肠瘘确定性手术的围于术期，肠外瘘确定性手术的围手术期一般都在4-6周或更长一些。 这一阶段的处理要点是： 围于术期处理，绝大多数病人在围于术期尚需进行肠外营养3-4周，或治疗腹壁除瘘以外尚未愈合的创面。 肠外瘘的治疗可按上述4个阶段来划分，各个阶段都有其处理的重点。在合理的治疗下，并不是每一个肠瘘病人部经过这4 个阶段，多数病人是经过1、2、3 阶段，少数仅经过1、2阶段，小部分经过全部4 个阶段。 对于肠外瘘的治疗下面的治疗计划流程图可供参考 肠外瘘是腹部外科严重的并发症，病死率较高，治疗是一个复杂的过程，随着监测技术与治疗方法的提高，肠外瘘的治疗对策已由早期手术转变到重视监测、纠正内稳态失衡、加强营养、通畅引流、控制感染、维护重要器官的功能及提高自愈率，只在瘘口不能自愈时才行择期手术。这使肠瘘的病死率逐渐下降。 谢 谢 肠外瘘治疗的对策 肠外瘘 肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器间或者肠与腹腔、腹壁外有不正常通道。前者为内瘘，后者为外瘘。 肠外瘘是腹部外科一种严重的并发症。发生于手术后者约占80%。 肠外瘘发生后，它的症状与对全身的影响随肠瘘口的位置、大小、原有疾病而异，轻者仅有少量肠液流出，重者可引起一系列的全身性病理生理改变。 肠外瘘的危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理生理改变。 1.内稳态紊乱 肠瘘时大量液体及电解质丧失，加之进食受限，造成水、电解质、酸碱平衡紊乱，如不能得到及时纠正，将引起循环血量减少，继而有肾功能障碍，器官功能衰竭。 内稳态紊乱与循环衰竭是肠外瘘的重要死亡原因。 2.营养不良 ①不能进食， ②丢失了含有较多蛋白质的胃肠液， ③肠外瘘并发感染，使机体处于高分解状态，加重营养不良状态， ④更严重的是随着时间的推移，出现维生素及微量元素的缺乏而出现一系列症状。 营养不良是肠外瘘的另一重要死亡原因。 3.感染 肠液含有消化酶和大量的细菌，进入腹腔后，消化酶对周围组织有腐蚀、溶化的作用，在此基础上，细菌入侵、繁殖，形成感染，而形成弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿，进而出现全身感染、多器官功能不全甚至衰竭。 感染是当前肠瘘病人死亡的主要原因。 按部位分类（以距Treitz韧带远侧100cm为界） 高位瘘：胃瘘 （流量大） 十二指肠瘘 高位小肠瘘 低位瘘：低位小肠瘘 （流量小） 结肠瘘 直肠瘘 肠外瘘分类 按瘘的数量或涉及器