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2018 稳定性冠心病诊治指南 7 大要点一览 稳定性冠心病（ SCAD ）是临床常见的冠心病类型之一，其发病率是心肌梗死的 2 倍， 但其诊治仍存在一些误区和不规范之处。为此，中华医学会心血管病学分会和中国医师 协会心血管内科医师分会组织专家，对 2007 版《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》 进行了内容更新，形成了《稳定性冠心病诊断与治疗指南》。 10 月 12 日，在第二十九届长城国际心脏病学会议上， 《稳定性冠心病诊断与治疗指南》 新闻发布会成功举办。沈阳军区总医院王斌教授介绍了新版指南的更新要点，韩雅玲院 士对新版指南进行了详细解读。新版指南全文刊发于今年第 9 期《中华心血管病杂志》 上。 新版指南的 7 个更新要点： ? 与 2007 版《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》不同，新版指南为 稳定性冠心病指南“ ”， 给出了稳定性冠心病的定义、诊断、危险分层及治疗方面的详细内容。 ? 首次将验前概率用于稳定性冠心病的诊断。 ? 强调无创检查手段用于诊断 SCAD，冠脉 CT 的推荐级别低于运动负荷试验。 ? 对 SCAD要进行危险分层，并对危险分层的方法、标准进行了详细陈述。 ? 关于稳定性冠心病的药物治疗（如抗血小板、调脂等），新版指南给出了具体建议。 ? 强调对稳定性冠心病患者的再评估。 ? 强调对稳定性冠心病患者进行介入治疗时，冠脉生理功能的评价具有重要地位。 关于稳定性冠心病的定义 本指南所指的 SCAD 包括 3 种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性 冠状动脉综合征（ ACS ）之后稳定的病程阶段。 以上均有共同的发病机制和病理生理基础（心外膜冠脉粥样硬化造成的固定狭窄），临 床上症状稳定或无症状，在缺血治疗上有共同之处。 本指南所指的 SCAD 不包括痉挛引起的心绞痛和微循环障碍引起的心绞痛。 SCAD的诊断方法 1. 验前概率用于诊断稳定性冠心病 新版指南首次对有胸痛症状的患者推荐临床验前概率（ PTP ）。根据胸痛性质（ 3 个等 级）、性别、年龄（ 6 段） 3 个参数，综合推断 SCAD 的 PTP ，评估罹患 SCAD 的临床 可能性（表 1 ）。冠心病的高概率因素为男性、高龄和典型心绞痛。 表 1 有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（ PTP ，% ） 注：浅蓝色区域为 PTP15% （低概率），深蓝色区域为 15% ≤PTP≤65% （中低概率）， 浅棕色区域为 65%PTP ≤85% （中高概率），深棕色区域为 PTP85% （高概率） PTP 可用于合理规划 SCAD 的诊断路径。对于左心室射血分数（ LVEF ）50% ，并且胸 痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（ CAG ），必要时行血运重建。 LVEF ≥50% 者，可 根据 PTP 决定后续诊断路径： （1 ）PTP15% （低概率）：基本可除外心绞痛。 （2 ）15% ≤PTP ≤65% （中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条 件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。 （3 ）66% ≤PTP ≤85% （中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊 SCAD 。 （4 ）PTP85% （高概率）：可确诊 SCAD ，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风 险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。 2. 强调运动负荷试验用于稳定性冠心病诊断 表 2 运动负荷心电图推荐 表 3 运动或药物负荷影像学检查推荐 3 ．冠脉 CTA 的推荐级别较负荷