老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题讲义.pptVIP

老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题;病例一 患者男，67岁，主因 “口渴、多饮、多尿15年，右足第1、2趾溃烂、发黑3周”入院，拟行“右足扩创VSD （vacuum sealing drainage)即负压封闭引流技术安置术 ”。既往糖尿病史15年，高血压病12年，冠心病2年，，共放置支架3枚，口服“倍他乐克、阿斯匹林、波立维、瑞舒伐他、呋塞米、螺内酯 。患“帕金森氏病”1年余，口服“美多芭 、苯海索片 效果欠佳。吸烟40余年，平均20根/天，戒烟1月。 ;体检： 体温36.5℃、 脉搏68 次／分、呼吸17次／分；血??142／82mmHg；神清，强迫体位，左足皮肤发暗、肿胀，皮温低，第3、4趾缺如，第1、2趾发黑，红肿、溃烂，足背动脉搏动较弱;血常规： 白细胞 14.17×10^9/L，中性粒细胞 12.47×10^9/L，红细胞 3.2×10^12/L，血红蛋白 90g/L； 电解质正常 肾功能： 肌酐 263umol/L， 肌酶谱： 肌酸激酶 9442IU/L，乳酸脱氢酶 577IU/L，α-羟丁酸脱氢酶 531IU/L，肌酸激酶同工酶 127IU/L，肌红蛋白3814ug/L，肌钙蛋白 25.30ug/L 肌钙蛋白I：22.66ug/L；BNP 457.20ng/L； N端脑纳肽前体(PRO):2720.0pg/ml (0-125) 肝功能： 谷草转氨酶 342 U/L，丙氨酸氨基转移酶 141IU/L ;心电图报告：;辅助检查;辅助检查; 初步诊断：;;病例二 患者女，93岁，主因 “意识不清、言语障碍5小时 ”入院，拟行“行右胫前鳞状细胞癌扩大切除术+筋膜组织瓣成形术+游离皮片移植术 ”。既往患“右下肢静脉曲张”30余年，15年前行“静脉曲张剥除术”，现右下肢红肿，胫前伴肉芽肿凸起形成，大小约3cm×4cm，伴有渗血、渗液。患“冠心病”10余年，间断出现心前区不适，平时口服“复方丹参滴丸、通心络胶囊”。3年前行“左转子间骨折钢板固定术”。 ;心电图报告：;辅助检查;CT ：; 初步诊断：;; 路在何方？;术前准备时应注意的几个问题;1.老年病人手术风险和预后主要取决：; WHO标准 The young old: 60-74 The old old: 75-89 The very old: 90 ;2011-2013年郑州大学第一附属医院老年病人下肢手术 ; 麻醉与外科相关的死亡率：术后30天内的死亡率;贮备能力和应激能力↓--生理功能代偿完全,应激时,表现储备功能不足 心血管系统--动力不足(心肌收缩力) +能源缺乏(能量储备) +易血栓形成(血液粘滞度↑↑ +红细胞变形能力↓) 呼吸系统--胸廓弹性↓+呼吸肌减弱+肺泡交换面积↓ +残余气量↑等 神经系统--脑重量↓15%-50%+脑血流↓10-20%+脑灌流↓+神经递质、 受体↓+保护性喉反射迟钝 肝肾功能↓ 内分泌系统--易并发糖尿病、高血钾、低体温、骨质疏松、骨质增生、关节僵直;病例1;心脏危险因素评估;病例1 ：2012及2013年做CAG+PCI;心脏储备功能的评估;高血压危险因素评估;术后肺部并发症的评估;神经功能评估;病例1-帕金森病;用胰岛素积极控制血糖 血糖＜11.1 mmol/L 禁食不易超过8小时 监测血糖 低血糖及时补充（1U：2~4g葡萄糖） 血糖超过14mmol/L，胰岛素5~10U静注;3.下肢静脉血栓;;4.医患沟通问题;优点： 适合大多数病人，优势为呼吸管理 病人术中可耐受不同体位 病人术中无需接受手术室的不良刺激 存在问题： 机械通气对术中术后肺损伤大，拔管延迟 全身麻醉药对循环系统的打击大（术中SBP术前DBP，围术期心梗发生率增加4-5倍） 老年人MAP 70 mmHg时， 不用或慎用丙泊酚；丙泊酚诱导剂量和注药速度：剂量应 1.0 mg/kg，速度应 1 min） ;优点： 曾是我国超高龄病人下肢手术的首选麻醉方式 对呼吸影响较少，术后肺部并发症较少 镇痛较完全，肌松较好 深静脉血栓的发生率比全麻大大减少 存在问题： 凝血功能异常 穿刺失败率较高，局麻药剂量差异大 病人配合性差，术中难耐受特殊体位 持续、严重的低血压，需要大量血管活性药支持 术后尿潴留 ;病例1—椎管内麻醉？;优点：全身影响小、镇痛时间长 术前移动改变体位时的镇痛 不受术后使用抗凝剂的限制 充分控制疼痛以便及早活动 可减少失血和静脉栓塞的发生率 存在问题 解剖畸形、效果不确切 镇静镇痛药对呼吸抑 制 局麻药中毒过敏发生中枢毒性 ;下肢阻滞主要特点和内容;腰丛的组成和分布;骶丛的组成和分布;植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常 平均动脉压 70 mmHg时，慎用