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肝硬化腹水的管理;参考文献;腹 水; 约50%肝硬化患者10年内 出现腹水
一旦出现腹水,肝硬化病 人生存率逐年下降
约10%的肝硬化腹水病人 对利尿剂治疗无反应,这部 分病人1年生存率是25%;内 容;内 容;肝硬化;内 容; B超可查出少至100ml的腹水
实验室检查是确定腹水性质的关键
原则上肝硬化患者首次出现腹水或 腹水治疗效果不佳时,均应行腹水 检查;
多形核白细胞(有核细胞×)
培养(需氧菌+厌氧菌,血培养瓶)
白蛋白
淀粉酶
细胞学
;25g/L;11.1g/L;SAAG≥11.1g/L;肝硬化腹水的分级;内 容;肝硬化腹水的治疗;肝硬化;针对病因治疗; 降低门静脉压:经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)
收缩内脏血管:特利加压素、生长抑素、奥曲肽、米多君
拮抗RASS:安体舒通
拮抗ADH:托伐普坦
补充有效循环容量:白蛋白、人工胶体
减少水钠储留:限水、限钠、利尿
减轻症状:大量放腹水(LVP); 临床常规应用,几乎成标准治疗方法
尚无临床研究;不限钠治疗:总结3个RCT,共201例
不限钠优点: 改善饮食口味 减少低钠血症
不限钠缺点: 腹水消退困难;; 轻度限钠:120 mmol/d
严格限钠:40 mmol/d
两者腹水治疗效果无差异(RCT)
Bernardi M, et al. Liver, 1993;13:156
严格限钠:22 mmol/d
肾功能损害和低钠血症明显增加
Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549
Levy VG, et al. Hepatogastroenterology, 1983;30:15; 治疗腹水的重要措施
过度限钠并不可取
适当限钠(5.2 g/d)并配合利尿剂治疗
;分类;利尿; 方 案:安体舒通! 速尿:促进血钾正常、协助利尿
剂 量:安体舒通:速尿=5:2,按比例同步加量 最大剂量:安体舒通400mg/d、速尿160mg/d
治疗有效:无外周水肿,体重减轻(<0.5kg/d)且尿钠排泄78mmol/d
有外周水肿,体重减轻(<1.0kg/d)且尿钠排泄78mmol/d
治疗无效:4天平均体重减少200g/d,且尿钠排泄78mmol/d
;利尿剂使用的并发症及其停用指征; 大量放腹水(LVP):
- 安全?
白蛋白补充有效循环容量:
- 补的益处?
- 补多少?
- 与人工胶体相比,孰优孰劣?
;LVP<5/L:安全?;LVP≥4-6/L:安全?;补白蛋白的益处?;;白蛋白与人工胶体相比,孰优孰劣? ;大量放腹水与补充有效循环容量(指南推荐);收缩内脏血管;特利加压素;特利加压素;特利加压素;特利加压素;生长抑素、奥曲肽、米多君;托伐普坦
加压素受体V2拮抗剂
拮抗ADH在肾集合管的抗利尿作用;托伐普坦;托伐普坦;降低门静脉压:TIPSS;TIPSS vs LVP(非涂层支架);TIPSS vs LVP;TIPSS vs LVP;Death;RCT(肝功正常):与LVP相比,TIPSS改善患者预后
;TIPSS(涂层支架):10mm vs 8mm;单中心随机开放对照试验(提前终止)
CTP评分<11,10mm组23例,8mm组22例;肝硬化腹水分级治疗策略(指南推荐); 肝硬化腹水患者预后较差
SAAG是判断肝硬化腹水的最准确指标
门静脉高压及RASS被激活、ADH释放增加是形成腹水的重要机制
重视病因治疗,针对腹水形成机制采用适当的治疗方法
肝硬化失代偿期是肝移植手术的适应症之一;
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