食管手术的麻醉,刘爱英-医学演示课件.ppt

2015-10-15 胃镜检查术后疼痛很轻，术后镇痛的意义不大。对返流明显的患者应采用半坐位。 在病情严重不能耐受手术的患者，为解决吞咽问题可采用食管支架技术。食管支架的放置不需开胸，一般在胃镜辅助下放置。食管异物的取出同样多在胃镜辅助下实施，不需开胸。 * 2015-10-15 （五）开胸食管手术的麻醉 食管手术采用的手术入路较多，腹段食管手术仅通过腹部正中切口即可，麻醉原则与腹部手术麻醉相同。大部分食管手术为胸段食管手术，需要开胸，部分手术甚至需要颈胸腹部联合切口(如Ivor Lewis手术)。由于左侧主动脉的干扰，食管手术多采用右侧开胸。 * 2015-10-15 开胸食管手术的麻醉一般采用全身麻醉。应根据手术范围与患者病情选择使用麻醉药。范围大的手术还可考虑胸部硬膜外麻醉辅助全身麻醉用于术后镇痛。 麻醉诱导应充分考虑误吸的可能，做好预防措施。为方便手术操作，开胸手术应尽量使用隔离通气技术。 * 2015-10-15 手术中麻醉医师应了解外科医师的操作可能带来的影响，并与外科医师保持密切交流。手术操作可能导致双腔管或支气管堵塞囊位置改变影响通气，对纵隔的牵拉与压迫可导致循环功能的剧烈变化。手术中遇到上述情况，麻醉医师应及时提醒外科医师，双方协作尽快解决问题。 手术近结束时应留置胃管，胃管通过食管吻合口时应轻柔，位置确定后应妥善固定，避免移动造成吻合口创伤。留置胃管的目的在于胃肠减压，保护吻合口。 * 2015-10-15 （六）麻醉恢复 由于存在误吸的可能，拔管应在患者吞咽、咳嗽反射恢复，完全清醒时进行。因此，拔管前应拮抗肌肉松弛药，提供良好的术后镇痛。 拔管时机的选择需考虑患者病情与手术范围。术前一般情况好，接受内镜检查、憩室切除等短小手术的患者多在术后早期拔管。气管食管瘘手术后气道需要一段时间的支持，因此拔管较晚。为促进呼吸功能恢复，拔管前应有良好镇痛。对于不能短时间内拔管的患者应考虑将双腔管换为单腔管。换管一般在手术室进行，换管要求一定的麻醉深度。采用交换管芯的方法较简便，一些交换管芯还能进行喷射通气。有条件时亦可在气管镜帮助下换管。 * 2015-10-15 （七）术后并发症 食管手术后并发症主要来自三方面： 术前疾病影响导致的并发症 麻醉相关并发症 手术相关并发症。 术前因返流误吸造成肺部感染、继发性哮喘使肺功能降低的患者术后拔管困难。营养不良的患者肌力恢复慢易造成术后脱机困难。 麻醉相关的并发症主要为：麻醉诱导与拔管后的误吸。 手术相关并发症与手术方式有关：吻合口漏、术后吻合口瘢痕形成、食管穿孔。 * 2015-10-15 三、食管癌手术的麻醉管理 食管癌根治术一直为大型外科手术，并发症和死亡率高于其他手术。因此，当代食管癌的外科治疗策略也对麻醉提出了更高的要求，其中许多问题需要食管外科医师与麻醉医师共同关注。 (一)术中呼吸道管理与术后呼吸道并发症的发生 食管癌根治术的常见致命性并发症为呼吸道并发症，包括肺不张、吸入性肺炎、肺部感染、急性肺损伤、呼吸窘迫综合征。主要危险因素包括年龄、全身营养状况、术前肺功能指标、术前辅助放化疗、术前呼吸循环系统合并症及术中呼吸循环的稳定状态等。 * 2015-10-15 1．单肺通气(one-lung ventilation，OLV)病理生理变化及通气策略：肺脏在生理状态下通气／血流（简称 V/Q）呈空间性分布，通气依血流灌注由中心向外周梯度变化，无论何种体位，V/Q 均能匹配良好。然而，食管癌手术时需依赖单肺通气实现术侧肺萎陷以显露手术野。此时，V/Q 匹配必然发生改变，由此可引发一系列全身与局部的病理生理变化。 根据病理生理学的机制，将肺萎陷分为压缩性肺不张及吸收性肺不张。压缩性肺不张形成条件包括麻醉诱导致膈肌运动减弱，肺脏及腹腔脏器在重力作用下挤压而成，通常迅速形成，此时由于肺泡腔内尚残存气体，较易复张，复张压力仅需 10-12 cmH2O。 吸收性（阻塞性）肺不张则较为迟缓，常与低潮气量并吸入气中的氧浓度分数有关。通常低 V/Q区域的肺泡仅由吸入性气体维持扩张状态，血流灌注加速氧气转运，速度远快于由上呼吸道进入肺泡的速度。由于氧气快速弥散能力及跨膜压力梯度，最终导致肺泡内气体被“吸光”继而萎陷。肺复张较为困难，需要正压力达 30-35 cm H2O。 * 2015-10-15 尽管当今术中缺氧发生率已明显降低，但无论何种体位，术中缺氧仍始终伴随着胸外科手术。传统观念主张，应用纯氧预防并缓解 OLV 期间缺氧，最大限度地维持通气肺的血流灌注，进而改善外周组织氧合。但研究表明 FiO2 过高或过低都会引发急性肺损伤 (acute lung injury，ALI)。 目前认为：FiO2 等于或低于 0.6 通常被认