2016年建筑安全施工措施备案.docVIP

9 - 2 - 每页加盖建设单位公章 监督备案号： ＿ 奇台县建设工程 安全施工措施备案 申 报 表 工程名称： 建设单位： （盖章） (申报单位) 申报日期： 奇台县建设工程安全监督站 联系电话：7213332 1-1 建设工程安全施工措施备案申报表 （安监机构）： 今有我单位建设的 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全施工备案手续。 序号 申报资料 有 无 一 建设单位提供 　 　 1 规划许可证 　 　 2 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 　 　 3 施工图设计文件审查合格书 　 　 4 施工中标通知书（查原件，留复印件） 　 　 二 建设单位要求监理单位提供 　 　 1 监理合同、监理中标通知书、监理资质单位、监理人员证书（原件留复印件） 　 　 2 监理现场安全保证体系 　 　 3 安全监理规划及符合施工现场实际情况的安全监理计划 　 　 三 建设单位要求施工单位提供 　 　 1 建设工程开工前安全生产条件审查表 　 　 2 施工合同、企业安全生产许可证（查原件，留复印件） 　 　 3 安全施工组织设计及各类专项施工方案（技术负责人批准、总监审批签字） 　 　 4 企业主要负责人、建造师证和安全员、考核合格证、（查原件，留复印件） 　 　 5 施工现场平面布置图 　 　 6 施工单位技术负责人审批的专项创建安全文明施工计划和管理措施 　 　 7 施工企业及施工现场安全保证体系、安全员委托书 　 　 8 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 　 　 9 工程项目安全生产事故应急救援预案及演练计划 　 　 10 意外伤害及工伤事故保险缴纳凭证（查原件，留复印件） 　 　 11 “安全防护、文明施工”措施费使用计划及提取凭证 　 　 12 施工现场三级安全达标验收申请、远程监控视频设施服务协议（留原件） 　 　 注：建设单位、监理单位、施工单位项目主要负责人的电话联系单 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 工程地点 安全文明 施工目标 合同开工日期 合同竣工日期 工程类型 结构/层次 建筑面积 m2 工程造价 万元 建 设 单 位 名 称 地 址 法定代表人 联系电话 项目负责人 联系电话 现场负责人 联系电话 勘察单位 名 称 联系人 联系电话 设计单位 名 称 联系人 联系电话 监 理 单 位 名 称 地 址 资质等级 资质证书号 法定代表人 联系电话 项目 总监 姓 名 联系电话 资格证书号 总监 代表 姓 名 联系电话 资格证书号 监 理 单 位 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 施 工 总 承 包 单 位 名 称 地 址 银行账户 安全生产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或 委托负责人 安全考核证号 企业技术负责人 安全考核证号 企业分管安全负责人 安全考核证号 项目经理 姓 名 联系电话 资格等级 及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 专 业 承 包 单 位 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或 委托负责人 安全考核证号 单位技术负责人 安全考核证号 单位分管安全负责人 安全考核证号 项目经理 姓 名 联系电话 资格等级 及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 拟进场的大型机械设备情况： 序号