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PAGE PAGE 15 北京市养老服务合同 A类 合同编号： 本合同适用于具有完全民事行为能力、自己有能力负担全部费用，但需要第三方提供保证担保的入住老人。此种情况下，丙方同时为乙方指定的代理人和联系人。 目 录 第 一 条 入住条件及程序 第 二 条 服务地点、房间及服务设施 第 三 条 服务项目及质量标准 第 四 条 体检 第 五 条 收费 第 六 条 甲方的权利、义务 第 七 条 乙方的权利、义务 第 八 条 丙方的权利、义务 第 九 条 特别约定 第 十 条 合同的变更和解除 第十一条 违约责任 第十二条 免责条款 第十三条 合同期限 第十四条 合同期满的处理 第十五条 通知 第十六条 纠纷的解决方式及管辖 第十七条 合同附件 第十八条 未尽事宜 第十九条 生效 甲方（养老服务机构）： 法定代表人： 地址： 电话： 邮编： 乙方（入住老人）姓名： 性别： 出生年月： 身份证号： 家庭住址： 家庭住址填写老人入住养老院之前的常住地址(居住时间一年以上). 家庭住址填写老人入住养老院之前的常住地址(居住时间一年以上). 丙方（保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人） 丙方为个人的，填写： 姓名： 性别： 身份证号： 与乙方关系此处填写”入住老人的配偶,子女,孙子女,兄弟姐妹”等关系. 此处填写”入住老人的配偶,子女,孙子女,兄弟姐妹”等关系. 住址：一般填写户口所在地.户口所在地与经常居住地不一致的,填写经常居住地.为便于联系,应提供经常居住地居民委员会出具的居住证明. 一般填写户口所在地.户口所在地与经常居住地不一致的,填写经常居住地.为便于联系,应提供经常居住地居民委员会出具的居住证明. 工作单位： 办公地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 家庭电话： 手机号： 丙方为单位的，填写： 单位名称： 法定代表人（或负责人）： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 手机号： 办公电话： 鉴于： 1、甲方 是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务； 2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的 （养老服务机构名称），接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用； 3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，保证期限为本合同生效日至履行期限届满之日起两年，如本合同期限延长，则保证责任期限相应延长； 4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。
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