肝功能异常诊断思路课件.ppt

将TBil升高分为DBil升高和IBil升高，有利于鉴别诊断。 当TBil升高≥ 1．5×ULN，DBil／TBil20 时，称为非结合型高胆红素血症。对于单纯性非结合型高胆红素血症，如能除外溶血性贫血，Gilbert综合征是最常见疾病。 在多数情况下，血清DBil升高提示肝胆疾病，但难以准确区分肝细胞性和胆汁淤积性(包括梗阻性)黄疸，需要结合血清转氨酶、ALP等其他指标综合分析。 对于单纯性结合型高胆红素血症应考虑Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征。 推荐意见： 1．血清Bil测定标本应避免光线照射，室温 下避光保存可以保证标本的稳定性。 2．TBil不是评价肝功能异常的敏感指标，其 升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。 3．肝细胞功能严重低下会导致以DBil为主 的高胆红素血症，血清Bil水平进行性升高提示病情加重或预后不良。 推荐意见： 4．高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝 脏生物化学指标和影像学检查综合分析。 5．对单纯性高胆红素血症者，应考虑先天性 Bil代谢异常如Gilbert综合征、Crigler-Najjor综合征(非结合型高胆红素血症)及Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征(结合型高胆红素血症)。 (四)血清Alb和血浆PT： Alb是血浆含量最多的蛋白质，肝脏是其惟一的合成部位。血浆Alb半衰期较长，约为20 d，每天约4% 被降解。 低Alb血症通常反映肝损害严重、Alb合成减少，常见于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬化腹水时血清Alb浓度降低尚与此时分布容积增大有关。低Alb血症尚可见于蛋白质丢失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性肠病)、Alb转化增加(分解代谢状态、糖皮质激素)和蛋白质摄入减少(营养不良、极低蛋白饮食)以及慢性感染和恶性肿瘤等（消耗）。 血浆PT是凝血酶原转变为凝血酶、导致血浆 凝固的时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常 用的筛选试验，可反映肝脏合成凝血因子的能力。 PT检查结果以秒(s)表示，通常将PT超过正常对 照4 S作为截断值，用于评价急性肝损害的严重程 度和预后。根据血清Bil、Alb和PT等制定的肝 功能Child-Pugh分级，可正确判断慢性肝病的预 后，并有助于手术风险的估测。 凝血酶原活动度(PTA) 表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之几，也是PT测定的实验室报告方式之一。这种检测计算方法简便易懂，目前作为我国肝功能衰竭判断指标之一。 特殊情况 PT延长并非肝病特异性表现，尚见于先天性 凝血因子缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内凝血、服用抗凝药和异常抗凝血物质。 胆汁淤积性肝病的PT延长可能是由于维生素K缺乏。如果皮下注射10 mg维生素K，在24 h内PT纠正或至少改善30 %，意味着肝脏合成功能完好。 三、常见肝脏疾病肝功能监测方案 1．对于所有急性病毒性肝炎，通常每3～7 d 监测1次肝脏生物化学指标，并应结合PT等凝血 功能指标及临床表现的变化判断病情发展情况。 少数患者可出现“胆酶分离”及PT延长等，提示 有重症化倾向，应更密切地进行监测。 2．对急性乙型肝炎，还应注意监测HBV血 清标志物及HBV DNA等病毒指标，以判断病毒 复制情况及是否发展为慢性。 三、常见肝脏疾病肝功能监测方案 3．对于急性丙型肝炎，监测血清ALT 的升 高类型有助于判断慢性化。单相型(一过型)：提 示病毒血症多呈一过性，感染多呈自限性。双相 型(间歇型或波动型)：提示病毒血症呈间歇性。 平台型(持续型)：提示病毒血症呈持续性。双相 型和平台型ALT升高预示慢性化率较高，临床表 现相对较重。在血清ALT 恢复正常且HCV RNA转阴后，仍需每3～6个月监测1次肝脏生 物化学指标及HCV RNA，持续l～2年，以确证 病情康复。 三、常见肝脏疾病肝功能监测方案 1．慢性乙型肝炎 (1)HBeAg阳性慢性HBV感染者的监测要 点见图，HBeAg阴性慢性HBV感染者的监测 要点见图。对患者均应每3～6个月进行甲胎 蛋白(AFP)和超声显像筛查以监测肝细胞癌。 三、常见肝脏疾病肝功能监测方案 (2)干扰素治疗的患者，在治疗初期3个月内，或在治疗过程中发现ALT明显升高时，应每2周左右监测1次血清ALT、AST和Bil等生物化学指标。若ALT≥10×ULN或出现明显黄疸，应考虑停用干扰素；若ALT水平趋于平稳，可每月监测1次。在治疗期间及治疗结束后12个月内，应每3个月左右对生物化学应答(ALT复常)、病毒学应答(HBV DNA 的降低程度)和血清学应答(HBeAg和HBsAg转阴等)进行全面评估。此外，还应注意定期检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、甲状腺功能、精神状态变化等。 (3)核苷(酸)类似物治疗的患者 一般每3个月评估1次生物化学应答和病毒学应答