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PAGE PAGE 3 贫困学生家庭基本情况调查表 学生姓名 性 别 相片 民 族 政治面目 系 别 班 级 学 号 学 制 父亲姓名 母亲姓名 父亲职业 母亲职业 家庭电话 身份证号码 宿舍门牌 个人电话 户口所在地 邮政编码 家庭地址 邮政编码 本人特长 家庭类型 双亲（ ），单亲（ ），离异（ ），烈属（ ），孤儿（ ），其他 家庭经济 困难 主要原因 A、所在地经济发展缓慢，收入无法支付在校期间费用； B、家庭缺乏劳动力； C、家庭所在地遭受自然灾害； D、家庭变故（患病、事故等）； E、家庭子女读书人多； F、父（母）下岗； G、其他： 享受过何等资助 政府最低生活保障金 元， B、社会资助基金 元， C、学校助学金 元， D、其他 元。 家庭 经济 困难 其他 基本 情况 （请详细说明） 家庭是否持有相关困难证件 《特困证》（ ） 《最低生活保障证》（ ） 《社会扶助证》（ ） 持有请附相关复印件 家庭成员（ ）人，其中正在读书（ ）人，家庭月人均收入（ ）元。 您觉得自己的贫困程度是：贫困（ ）、特困（ ） 保证以上情况属实，绝无虚假。 填表学生签名： 父母签名： 日期： 年 月 日 贫困学生家庭基本情况调查表 学生姓名 ? 班级 ? 性别 父亲姓名 ? 母亲姓名 ? ? ? 家庭类型 ， 孤儿（ ），丧父（ ），丧母（ ） 离异（ ），烈属（ ） 家庭 经济 困难 基本 情况 ? ? ? 家庭是否持有相关困难证件 《特困证》（?? ）???? 《最低生活保障证》（? ） 《社会扶助证》（?? ） 家庭成员（?? ）人，其中正在上学读书（?? ）人， 您觉得自己的贫困程度是：贫困（??? ）、特困（??? ） 保证以上情况属实，绝无虚假。如有虚假,绝不享受照顾. ? 填表学生签名：??????????? 班主任签名：???????????????日期：????年? 月? 日 贫困学生家庭基本情况统计表 学生姓名 班级 性别 父亲姓名 母亲姓名 户口所在地 家庭类型 孤儿（ 　） 丧父（ 　 ） 丧母（ 　 ） 父母离异（　　 ） 烈属（ 　 ） 残疾(父或母伤残或持有残疾证) ( 　 ) 家庭 经济 困难 基本 情况 ? ? ? 家庭成员（?? 　）人，其中正在上学读书（?? 　）人， 你觉得自己家庭的贫困程度是：贫困（???　 ）、特困（???　 ） 保证以上情况属实，绝无虚假。如有虚假,不再享受照顾. ? 填表学生签名：??????????? 班主任签名：???????????????　??? ?年? 　月? 　 日