骨科手术麻醉.PPT

2.高位截瘫患者咳嗽排痰功能减弱，可因分泌物积聚导致呼吸道梗阻，或胃反流导致误吸。 3.肺水肿 a.截瘫病人因肺功能障碍容易发生输液过量b.伤后早期交感神经的刺激，静脉回流急剧增加 4.肺栓塞: 常常是病人忽然死亡的原因 长期卧床—血液浓缩、深静脉血栓肺部感染—痰栓 5.心电图异常 植物神经功能失调 6.自律性反射亢进  高血压、肌痉挛 7.高热：体温调节功能失调 8.气管反射异常 ： 交感和副交感神经平衡失调，刺激气管易发生心动过缓，若有缺氧可致心跳骤停。 麻醉处理 股外侧皮神经Lateral Femoral Cutaneous Nerve L2～3 腰大肌外缘走出，斜越髂肌表面，达骼前上棘内侧，经腹股沟韧带深面至大腿外侧部的皮肤。 股神经Femoral Nerve L2～4 经腹股沟韧带深面、股动脉外侧到达股三角，随即分为数支： ①肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。 ②皮支，有数条较短的前度支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤. 闭孔神经Obturator Nerve L2～4 肌支进入大腿内收肌群，支配闭孔外肌、大腿内收肌群。 皮支分布于大腿内侧面的皮肤. 骶丛的组成和位置 L4、5以及全部骶神经和尾神经的前支组成。 位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方。 骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿、足的肌肉和皮肤。 坐骨神经sciatic nerve L4 ～ 5、S1～3 是全身最粗大的神经， 经坐骨大孔出盆腔，经梨状肌下缘行走达股骨下2/3处分为胫神经和腓总神经。 股后皮神经分布到大腿后面的大部分皮肤。 股后部发出肌支支配大腿后群肌。 下肢神经阻滞的方法 腰神经丛阻滞麻醉 坐骨神经阻滞麻醉 股神经阻滞麻醉 腰神经丛阻滞麻醉 体位及定位 侧卧位，患侧在上 L3、4、5棘突作一连线（中线） 髂前上棘连线旁开4－5cm 局麻药物用量 20－30ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine 注意事项 穿刺深度一般不超过7－8cm 如果穿刺针触到横突，需调整方向，使之滑过横突 注射药物过程中应每5ml回抽一次，以避免进入血管。 坐骨神经阻滞麻醉 骶旁路阻滞法 后路阻滞法 前路阻滞法 腘窝后路阻滞法 腘窝前路阻滞法 骶旁路阻滞法 体位:侧卧位，患侧在上，单腿屈膝。 定位：髂后上棘与坐骨结节连线，距髂后上棘约6cm处 局麻药物用量 30ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine 后路阻滞法 股骨大转子和髂后上棘连一线中点向内作一垂直线，在该线5cm处即为穿刺点。 该线与大转子和骶裂孔连线的交点作为校正。 局麻药物用量 15-25ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine 股神经阻滞 股动脉外侧、腹股沟韧带下1-2cm处进针 局麻药物用量：0.15-0.3% ropivacaine/bupivacaine 15-25ml 操作简单、危险系数低 适用于： （1）术后镇痛 （2）股骨中段以下部位手术 四、几个常见骨科手术麻醉 （一）全髋关节置换术 1.特点： 手术创面大、失血多 年龄大 应用骨粘合剂，可能出现心血管不良反应 2.常见下列三类病人： 髋关节骨性关节炎类风湿髋关节强直股骨头无菌性坏死 首选椎管内麻醉原因：（1）许多研究表明，全髋关节置换术选择椎管内麻醉 较全身麻醉能显著减少术中失血，原因可能是术中血压 降低、血流重新分布、局部静脉压降低等 （2）椎管内麻醉可减少深静脉血栓和肺栓塞的并发症。 （3）硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血 3.麻醉方法 类风湿髋关节强直无法进行硬膜外穿刺者应选用全麻，若颈椎活动受限，可采用清醒鼻盲探插管、纤支镜插管。 4、术前进行血液稀释 心功能正常的病人可在手术开始前快速补充胶体500-1000ml，使HCT降低，减少血液有形成分的丢失。 5、髋臼和髓腔内置入骨粘合剂时，可能出现 血压下降、心率失常，严重者可致心搏骤停。 注意的问题 ①严密观察血压和心电图的变化 ②置入骨粘合剂前收缩压90mmHg ③及时补充血容量，避免低血容量 ④深呼吸或过度通气，吸入纯氧，排除体内骨粘合剂的代谢毒性物质。 （二）脊柱骨折手术麻醉 病理生理改变 1.脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，气胸等； 脊柱骨折中50％以上为颈椎骨折，常合并高位截瘫，肋间肌麻痹、膈肌部分运动消失； 可出现呼吸困难 ---保持呼吸道通畅、维持有效通气量是首要问题。 骨科手术麻醉 一、骨科手术麻醉特点 手术体位 麻醉选择 心 肺 功 能 年 龄 栓 塞 手 术 种 类 手 术 部 位 病 人 情 况 仰 卧 位 侧 卧 位 俯 卧 位 手