反应多样性与治疗个体化.ppt

个体化抗血小板治疗还有多远？ 解放军总医院 陈韵岱教授 抗血小板药物的反应多样性是 个体化治疗的关键 VOR的含义 氯吡格雷存在血小板反应多样性分布 CURE ACTIVE 遗传学：慢代谢型患者人群分布比例约2％ 需要更为缜密的研究… 替格瑞洛：在不稳定心绞痛患者获益不明显 HR 0.96 (95% CI 0.75, 1.22) 替格瑞洛: 治疗起始7天内药物治疗ACS患者获益不明显 严重肾功能衰竭患者：替格瑞洛疗效受限 不同药物疗效的种族差异：氯吡格雷 vs. 替格瑞洛 研究设计、流程和依从性 Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4 基于假设：本研究中PCI受试人群接受加倍剂量的氯吡格雷治疗较非PCI治疗人群有更高获益，故CURRENT OASIS7研究预先设立了PCI受试人群队列，单独行统计学分析 RRR 14％ P=0.039 加倍剂量氯吡格雷显著降低30天一级疗效终点事件率，RRR达14％ Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4 高剂量氯吡格雷(600mg/150mg)对PCI患者可实现显著获益 RRR 31％ P=0.001 加倍剂量氯吡格雷显著降低疑似或确诊的支架血栓形成率，RRR达31％ Data on file. 2010 Mar CYP2C19慢代谢型受试者，增大氯吡格雷剂量可获得更强的抗血小板聚集抑制作用 有没有其他的治疗策略，更换抗血小板药？ TRITON TIMI38 Double-blind ACS (STEMI or UA/NSTEMI) Planned PCI ASA PRASUGREL 60 mg LD/10 mg MD CLOPIDOGREL 300 mg LD/75 mg MD 1o endpoint: CV death, MI, stroke 2o endpoints: CV death, MI, Stroke, Rehosp-Rec Isch CV death, MI, UTVR Stent thrombosis (ARC definite/prob.) Safety endpoints: TIMI major bleeds, Life-threatening bleedsKey substudies: Pharmacokinetic, genomic Median duration of therapy – 12 months N= 13,600 0 5 10 15 0 30 60 90 180 270 360 450 HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004 Prasugrel Clopidogrel Days Endpoint (%) 12.1 9.9 HR 1.32(1.03-1.68)P=0.03 Prasugrel Clopidogrel 1.8 2.4 138 events 35 events 普拉格雷：更强疗效带来出血风险升高的代价 CV Death / MI / Stroke TIMI Major NonCABG Bleeds NNT = 46 NNH = 167 高出血风险的特殊患者个体化治疗：既往有卒中/TIA、高龄、低体重患者：普拉格雷无获益 危险比 Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007 Prasugrel更优 氯吡格雷更优 合计 ≥60 kg ＜60 kg ＜75岁 ≥75岁 否 是 0.5 1 2 有卒中/TIA病史 年龄 体重 危险 (%) + 54 -16 -1 -16 +3 -14 -13 Pint = 0.006 Pint = 0.18 Pint = 0.36 ＜75岁 ≥75岁 ＜60 kg ＜75岁 ≥75岁 ≥60 kg ＜60 kg ＜75岁 ≥75岁 合计 ≥60 kg ＜60 kg ＜75岁 ≥75岁 *全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点 *全因死亡、MI、卒中和非致命性、非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点 糖尿病亚组分析：普拉格雷 vs. 氯吡格雷糖尿病患者服用普拉格雷有临床获益 1. Wiviott SD et al. Circulation 2008;118:1626–1636. 替格瑞洛：虽显著降低主要终点事件，但真实临床实践中的出血风险（如Non-CABG）显著增加 有没有其他的解决策