全科医疗中的临床诊疗思维模式精编PPT课件.pptVIP

15.你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断） 16.你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或 排除备选诊断？ 17.你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？ 18.你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询（包括 如何处理可能的、严重的、敏感的问题？如何比较 利弊的大小？如何选择适应的治疗方案和可接受的 成本？）？ 19.你将如何监控治疗？ 20.若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？ 21.为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知 识及了解病人的哪些背景情况（如，病因学方面： 如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预 防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降 低发生疾病的危险？如何通过筛检而早期发现、诊 断疾病？）？ McMaster 的安全诊断策略P63 出于患者的安全考虑，针对患者提出的就诊问题（主诉、症状），澳大利亚McMaster教授从全科医疗的安全诊断策略出发，要求从如下五全方面提出患者所患疾病的诊断假设，然后进行相应的鉴别诊断： 1、什么是最可能的诊断？ 2、是否存在不可能漏诊的将会威胁患者生命的严重疾病？ 3、是否存在临床上易被忽略的疾病？ 4、这位患者是否患有易被错认为其次病种的疾病？ 5、这位患者是否还有其次未说明的问题？ * （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 社区卫生服务面对的人群近似于全人群，而医院所接待的病人是经过社区卫生机构筛选后，或病人疾病已发展到临床症状十分明显才到医院就诊。 （六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 主动来就诊的病人约占所有病人的1/4～1/3，还有更多的病人没有就诊，这些病人中有危险问题的病人需要全科医生主动去发现。 有时来看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成员或整个家庭。 （七）健康问题的成因和影响常是多纬度的和错综复杂的 问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、 人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医 生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又 存在错综复杂的相互作用。 （八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数 社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。 值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状， 但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常 识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的 病人并妥善加以管理。 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生 全科医生处理社区常见健康问题的基本策略不同于在医院中 工作的专科医生，其诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾 病，而更着重于预防疾病、满足病人的需要； 利用的资源也不仅是医疗资源，还包括广泛的社会资源； 医患之间的交往已不再局限于病人就诊期间，而是一种不受 时间、空间、疾患类型、患病与否、是否就诊等因素限制 的、伙伴式的、连续性的频繁交流。 三、全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。 病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。 体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。 全科医疗基本的诊断大纲 1. 细心倾听病人陈述症状。 2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。 3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。 不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕； 在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发生。 4. 根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大； （2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。 5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。 6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。