安全事故分析--印度博帕尔化学品泄漏事故.PPTXVIP

印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故; 1984年12月3日，发生在印度博帕尔的甲基异氰酸酯（methyl isocyanate，简称MIC）泄漏事故，是迄今为止最严重的工业安全事故。 ; 在事故过程中， 从一个储罐泄漏了约 40吨 MIC，造成大量 人员和牲畜死亡，当 地80万人口中有约20 万人暴露于有毒气体 中，并且在事故发生后的两天内，约有5000人死亡，最终总的死亡人数：直接致死：2.5万人，间接致死：55万人，永久残废：20多万人;甲基异氰酸酯性质; 事故工厂：联合碳化印度有限公司，工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因（SEVIN）。 投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良安全纪录。 由于各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23％。在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本。 诸如以下： ;（1）缩短员工的培训时间 最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。 （2）减少员工数量 原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。 （3）尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。;1、事故背景;2、事故经过;9;10;作业前，维修人员没有申请作业许可证； 没有安装盲板以实现隔离； 由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏； 作业过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐； 放热反应，储罐内的温度和压力升高； 相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化。 蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。 火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。 ;12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。 凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量MIC泄漏到周围环境中。在两小时内，约25吨 MIC进入大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。 ;5、造成事故严重后果的因素;（3）未按本质安全的原则进行工厂操作。 按照“本质安全”的原则，在满足工艺基本要求的前提下，应该尽量减少工艺系统内危险化学品的存储量。事故工厂有三个MIC储罐，每个储罐的储存量约为57m3，有专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。 按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%（在美国西弗吉尼亚类似的工厂要求不超过50%），在事故发生时，实际液位是87%。 此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。 ;（4）安全设施失效。 按照原来的设计意图，当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸收，少量未被洗涤吸收的气体进入火炬，在进入大气之前被焚烧掉。洗涤器能够处理温度为35℃、流量为90kg/h的MIC蒸气，在事故发生时，MIC的排放量大约是设计处理流量的200倍；而且火炬正处于维修状况，与工艺系统分开了。另一项安全设施是喷淋水系统，在3日凌晨1时，操作人员启动了喷淋水，但是最高只能喷到离地面15m处，而泄漏的MIC蒸气达到了离地面50m的高度。 ;（5）应急反应低效率 在该工厂，少量的泄漏早已司空见惯，而且储罐上的压力计早先已经出现故障，操作人员不再相信它们的结果。事故发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄漏，在发现泄漏2h后才拉响警报。MIC的泄漏持续了约45～60min，在这期间，居住在工厂周围的许多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒，并很快丧失了生命。 （6）管理层缺乏安全意识 工厂的管理层为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。;