癌痛的早期治疗.pptVIP

弱阿片药在癌痛治疗日渐减少 ? 弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药 ? 可待因（甲基吗啡）在体内10%-15% 需转换成吗啡发挥作用,人群中1-29% 左右缺乏此酶 ? 弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药 ? 弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重新滴 定剂量 ? 对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重 要毒副作用和流弊形成 第三阶梯用药 ? 阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜 之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相 比，并无特别过人之处； ? 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异， 均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的 治疗 ? 一些传统阿片类药物（羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美 沙酮等），已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获 得性得到了明显改善。 慢性疼痛不提倡使用哌替啶 ? 弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10 ? 长：体内代谢半衰期13～18小时 ? 短：2.5—3.5小时。 ? 易产生流弊 ? 代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主 要为 – 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐—全身 – 重者：癫痫大发作—中枢 – 心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 长期使用对人危害严重， 不符合三阶梯止痛原则 不符合全球麻醉药品消 耗潮流 严防流弊 贴剂（芬太尼）不宜首选 ?不作为首选 ?只能用于阿片耐受患者 （二线） ?不能口服者可作为首选 （一线） ?缓慢起效 ?不易调整剂量 ?贴剂的欠缺 影响因素较多，不易掌控， 如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响 芬太尼贴剂的欠缺 ? ? ? 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏—红、肿、痒 需要标记时间 NCCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热，会加速 芬太尼贴剂的释放 1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM 芬太尼贴剂定位 ? 芬太尼贴剂只能用于“阿片类药物耐受”的情况， 对不能口服者应作为首选。 ? 口服吗啡日剂量≥60mg/日， 或口服羟考酮： ≥ 30 mg/日 或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长 时间[2] ? FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl 5种阿片受体的生理效应 中枢神经系统的阿片受体为四种：μ、δ、κ、σ。 μ、δ及σ型各有两种亚型，κ型为3种亚型。 药 物 吗啡 羟考酮 芬太尼 美沙酮 哌替啶 μ +++ +++ +++ +++ + κ + ++ + - - δ + + + +++ - 羟考酮对κ受体作用更强 受体类型 癌痛的来源 手术后疼痛 残肢痛 幻肢痛 便秘(阿片类药物引起的) 放射后炎症/纤维化 粘膜炎、口腔炎 化疗相关的神经毒性 骨坏死 关节炎 头痛 伴随糖尿病 其他伴随疾病 癌症引起的疼痛 因治疗癌症引起的疼痛 癌症相关疼痛或功能异常 其他疾病 引起的疼痛 癌痛 褥疮 肌肉痉挛 便秘 淋巴水肿 带状疱疹后遗神经痛 肺栓塞 感染 ? к受体在内脏痛中地位非常重要，尤其在周围神 经，缺乏к受体的小鼠易患肠炎； ? 外周 к受体激动剂显效,不引起中枢样的不良反应； ? к受体激动剂不会抑制肠道蠕动或引起便秘； ? к激动剂在急性炎症时，几乎不损伤胃粘膜，还 有很好的保护作用，优于μ激动剂； ? к受体在慢性内脏炎症时较μ受体更容易上调。 内脏痛与к受体关系密切—根源 羟考酮作用机制 ? 靶点多：μ 型、κ 型和δ 型阿片