心血管症状学心血管检查.ppt

谢谢! 讨论提纲 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 心包积液 右心房 右心室 左心室 左心房 主动脉 肺动脉 肺静脉 下腔静脉 上腔静脉 二尖瓣狭窄 mitral stenosis 病因 几乎均为风湿性， 2/3为女性患者 至少50%患者无风湿热病史 风心病中至少90%以上累及二尖瓣，其中单纯狭窄约占二尖瓣病变的半数以上 其它原因 ＊先天性二狭：可合并PAD、主狭和主动脉缩窄 ＊退行性变：二尖瓣叶、瓣环及瓣下装置钙化， 二尖瓣狭窄--病理生理 正常二尖瓣口面积为4～6cm2 当各种因素造成二尖瓣口开放受限，面积小于2 cm2 造成左心房排空障碍、左心室灌注不足而产生一系列的血流动力学改变  正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2  ·轻度狭窄： 瓣口面积 1.5--2.0cm2 ·中度狭窄： 瓣口面积 1.0—1.5cm2 ·重度狭窄： 瓣口面积 1.0cm2 二尖瓣狭窄分度 二尖瓣狭窄临床分期 LA代偿期： LA肥厚扩张，常无症状 LA失代偿期：LA压力升高，肺瘀血，呼吸困难 右心衰竭期： 肺动脉高压，右心衰竭表现 二尖瓣狭窄--症状 呼吸困难 是最常见的早期症状＊体力活动，肺部感染，心律失常尤其是AF，贫血，妊娠等心排 量增加或心率加快时可诱发和加重呼吸困难＊最初表现为劳力性，随着狭窄加重，可出现阵发性夜间呼吸困难、休息时呼吸困难和端坐呼吸，甚至急性肺水肿 咯血 发生率约15-30%，多见于中、重度二狭 咳嗽 常见，多为干咳，与肺瘀血、支气管炎、左房增大压迫左主支气管有关 声嘶 少见，系肺动脉扩张和左房扩大压迫左喉返神经所致 二尖瓣狭窄--体征(1) “二尖办面容” --双颧呈绀红色 儿童或青少年患者可有心前区隆起伴抬举性搏动 心尖区可触及舒张期震颤 心界向左扩大，心影可呈梨形改变 二尖瓣狭窄--体征(2) 心尖区舒张期杂音 是二狭最特征性体征 舒张中晚期低调、隆隆样杂音 常局限于心尖区 窦性心律时常有舒张晚期（收缩前）杂音增强 二尖瓣狭窄--体征(3) 房颤时收缩期前增强消失 狭窄严重程度与杂音响度不一定成正比 “哑型二尖瓣狭窄” 二尖瓣狭窄--体征(4) 心尖区第一心音（S1）亢进 / 拍击样第一心音 房颤时强弱不等 开瓣音：在胸骨左缘第三，四肋间或心尖区的内上方可闻及开瓣音 ( the opening snap ) 肺动脉瓣区第二心音 (P2) 亢进、分裂 二尖瓣狭窄--体征(5) Graham Steel 杂音： 肺动脉扩张，于肺动脉瓣区可闻及递减型高调叹气性舒张中期杂音 二尖瓣狭窄--诊断 二尖办面容、心前区隆起、舒张期震颤、梨形心 心尖区舒张期隆隆样杂音、S1亢进、P2亢进、开瓣音 结合临床表现X线、超声心动图可确诊二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全—病理生理 二尖瓣的闭合功能依赖于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌和左室的结构和功能的完整性 其中任何一部分的功能失调和器质性损害均可导致二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency 二尖瓣关闭不全—病因 病因多而复杂： 风湿性 二尖瓣脱垂 冠心病乳头肌功能不全 腱索断裂 退行性 二尖瓣环部分钙化及退变 相对性 左室扩张 先天性 感染性心内膜炎 二尖瓣关闭不全—体征 心尖区全收缩期杂音：是二闭最主要体征 多为吹风样，少数为粗糙杂音可伴震颤 杂音多向腋下和左肩胛下区传导，当后叶异常时，杂音可传至胸骨左缘第二，三肋间及主动脉第二听诊区 典型二闭为全收缩期高调一惯性杂音 当累及腱索或乳头肌时可出现乐音样杂音 二尖瓣关闭不全—体征(2) 二尖瓣脱垂综合征 收缩中期喀喇音和收缩晚期杂音 喀喇音和收缩晚期杂音对亚硝酸异戊脂的反应，20-30秒后喀喇音 提前，杂音变长变柔和，50秒时则变为全收缩期和非常响亮 主动脉瓣狭窄 成年人主动脉瓣口面积大于等于3.0cm2 当瓣口面积减少到小于等于1.0 cm2时，左室收缩压明显升高，跨主动脉瓣压力阶差显著增加（50mmHg） 导致左室射血阻力增加，左室后负荷加重等一系列血流动力学障碍 aortic stenosis 主动脉瓣狭窄—病因 最常见的病因为风湿性心脏病，其次为先天性畸形 在老年患者最主要病因则为老年退行性改变 风心病极少发生单纯主狭，常合并主闭和二尖瓣损害 先天性二叶瓣钙化性主动脉瓣狭窄也较为常见，也可为单叶、三叶和四叶主动脉瓣等畸形 其他少见病因包括类风湿累及主动脉瓣伴巨大生物形成阻塞瓣口 主动脉瓣狭窄—病理生理