单亲家庭孩子思想状况调查问卷.docVIP

六盘水市基础教育科研课题研究（附件二） 《单亲家庭中的问题学生教育个案跟踪指导的实践与研究》 课题组 单亲家庭孩子思想状况调查问卷 各位同学，你们好！ 此问卷是为了了解同学们的学习、生活及心理状况，并不代表你是一个好孩子或是一个坏孩子，调查分析只为科学研究之用，你的如实回答对我们的有讲究极其重要，所以，请你认真如实填写，在调查过程中，对你的隐私我们绝对必威体育官网网址，我们必须遵守必威体育官网网址原则，不会向我们在外的任何人透露调查经过，对你的积极支持与配合我们表示谢意，祝你学习进步，健康成长！ 一、学生信息表 姓 名 性 别 出生年月 家庭住址 家庭成员数 家庭属性 户口类型 学校、班级 家庭经济来源 家庭主要困难 父亲单位、职务 学历 母亲单位、职务 学历 最开心的时刻 最纠结的时刻 当前学习状况 身边信任的人 近而远之的人 你的人生目标 近期愿望 学习愿景 主要困惑 二、选择问卷 1、你属于单亲子女中的哪一类？（ ） A、父母离异 B、父亲去世 C、母亲去世 2、父亲的职业是（ ），母亲的职业是（ ） A、个体户 B、知识分子或干部 C、农民 D、工人 E、其他 3、你认为读书的目的是什么？（ ） A、读书是为了生活 B、学的一技之长 C、学知识，明道理 D、父（母）命难为，不得已而为之 4、爸爸（妈妈）带你一起度过周末吗？（ ） A、经常 B、偶尔 C、几乎没有 D、没有 5、你周末休息时经常和谁一起度过？（ ） A、父母 B、祖（外祖）父母 C、同学 D、朋友 6、在假期，家长会给你请课外辅导吗？如果会，主要辅导什么内容？（ ） A、会，一般是文化科 B、会，技能（音乐、舞蹈、绘画等） C、不会 7、爸爸（妈妈）是否经常与你们学校的老师联系？（ ） A、经常 B、偶尔 C、几乎没有 D、没有 8、你顶撞爸爸（妈妈），家长通常会采取什么态度？（ ） A、说理 B、打骂 C、无所谓 9、你的成绩不理想或不听话，家长一般会采取什么方式教育你？（ ） A、责骂 B、打罚 C、谈心 D、找老师 E、无所谓 10、你某次考试的成绩比以前有了明显进步，你的家长会（ ） A、给予精神表扬和鼓励 B、给予物质奖励 C、无所谓，从来不表扬 D、总是不满足，指责没拿到高分 11、爸爸（妈妈）会花一些时间听听你的声音、陪你做功课，游玩吗？（ ） A、经常 B、偶尔会 C、没空 12、你爸爸一周应酬多少？常喝酒醉吗？（ ） 你妈妈一周应酬多少？常喝酒醉吗？（ ） A、多，常醉 B、多，不常醉 C、少 ，不会醉 D、没有应酬 13、你的爸爸是否会且经常参与赌博？（ ） ，你的妈妈是否会且经常参与赌博？（ ） A、会，经常 B、会，不经常 C、不会 14、当你遇到不顺心的事时，你首先想到要倾诉的对象是谁？（ ） A、父亲 B、母亲 C、同学 D、朋友 E、老师 15、你的爸爸妈妈平时在家（ ） A、常和朋友打麻将，打牌 B、约人喝酒 C、看书报，谈论国家大事 D、看电视 E、上网 F、各做各的事，很少交流 16、如果你家新来一个小朋友，你能否试着接纳并与之友好相处？（ ） A、能 B、不能 C、无所谓 D、试着看 三、请简要回答我们的提问 1、你认为你的父母离异的主要原因是什么？ 2、你最理想的家庭是什么样的？对现在的家庭还有什么样的期望？