城镇居民基本医疗保险基金审计调查方案.docVIP

PAGE PAGE 5 XXXX年全县城镇居民 基本医疗保险基金审计调查工作方案 ? 根据省人大常委会《关于加强社会保障工作监督的决定》，以及XX审计局《XXXX年县级预算执行审计工作方案》的要求，结合我县城镇居民基本医疗保险基金(以下简称居民医保基金)运行的实际情况，制定本方案。 一、审计目标 通过居民医保基金审计调查,进一步揭示居民医保基金管理各个环节存在的问题，严肃查处违法违规行为，并分析原因，提出建议，促进居民医保基金管理机构认真贯彻落实有关法律、法规，做好居民医疗保险的管理工作，维护人民群众的合法权益，确保居民医保基金安全、完整、有效运行。 二、 审计范围和对象 审计范围：XXXX年度全县居民医保基金筹集、管理和使用情况，对审计中发现的重大问题，应追溯到以前年度和相关单位。 审计对象：城镇居民医保基金有关的部门、单位和个人，包括财政局、劳动局、居民医保管理机构、定点医疗机构等。 三、审计重点和内容 （一）检查居民医保管理机构医保基金征缴、管理和使用情况 政策制度方面：检查各环节的内控制度是否健全、有效，有无漏洞；检查决策是否科学、合理；检查有关部门对居民医保政策是否落实到位，是否存在与实际情况不相适应的制度；检查各居民医保经办机构收款票据使用是否合法，费用征缴是否及时送存，是否于12月25日前将参保居民的申报资料报居民医保经办机构；居民医保经办机构是否审核汇总、复查核对，并在20个工作日内及时将基础信息录入；是否制作医保卡，是否每年编制一次医保征缴计划。了解是否存在城镇居民参保率不高的问题；是否存在政策交叉，城镇居民、农村居民身份难以界定，工作推进受阻，城镇居民不愿参加城镇居民医保或重复参保（同时参加居民医保和新农合）的问题；是否制定了城镇居民补充医疗保险办法等。 收缴分配方面：检查是否严格按规定以家庭为单位办理参保登记和缴费手续，做到应收尽收；是否及时、足额上解财政专户，对欠缴基金是否有效采取措施定期摧缴，有无存在截留、坐支、挤占、挪用、账外存储等违规征收的问题；检查特困居民（重度残疾人、最低生活保障的人员）登记手续是否齐全，其个人应缴纳的基本医疗保险费是否由县、区财政全额负担，低收入家庭等居民参保的个人缴费部分政府补助办法是否制定；审计收入户月末是否是零余额，了解医保基金征缴覆盖面和城镇居民参加新农合的情况。 报销支出方面：检查医疗费用报销是否按规定程序、比例和办法进行审核，是否建立药品目录明细录入审核制度；抽查有关医疗报销资料，报销医疗费用支出是否合理；与新农合相比，分析是否存在居民参保费标准过高、医疗待遇过低的问题，了解医疗报销部分占总费用的比例情况。 基金结余方面：审计基金结余是否真实；银行利息核算是否按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）有关规定执行，基金利息收入是否并入统筹基金；检查基金当年结余和累计结余的真实性，分析基金抗风险能力是否过低或结余过高。（根据《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险制度有关问题的意见》（X人社文[XXXX]83号）要求：原则上当年城镇居民医疗保险基金结余控制在15%以内，累计结余控制在25%以内。） 定点医疗机构方面：居民医保经办机构是否按《XX县人民政府关于印发（XX县城镇居民基本医疗保险暂行规定）的通知》（X政综[2008]102号）文件要求，与定点医疗机构药店签订协议按月结算并开展监督检查工作。抽查定点医疗机构部分病历档案，检查是否存在超诊疗项目、超药品目录、超时限和虚列、冒名顶替等违规报销问题。 其他方面：对居民医保经办机构的财务收支进行检查，重点检查与居民医保基金有关联的资金等。 （二）检查财政部门居民医保基金的拨付、管理、使用情况 预算拨付方面：检查居民医保基金预算是否足额并及时拨付到位，拨付手续是否完备，是否存在拖欠现象；居民医疗保险财政补助除中央和省级财政补助外，是否由县（区）财政部门列入预算，各级政府配套资金是否按规定比例及时足额下达；是否存在虚报参保人数多争取财政补助的问题。 使用管理方面：检查是否严格按照政策规定对居民医保基金进行专户（或专账）管理，执行专户专储，严格执行“收支两条线”，有无违规提取管理费或事业费、挪用居民医保基金等问题。 基金结余方面：检查居民医保基金结余是否真实，有无采取切实可行的措施实现基金的保值增值，结余基金的保值增值是否安全、可行及有效，基金的利息计算是否正确，基金的派生收入是否归并基金专户管理。 工作经费补助方面：根据《XX县城镇居民基本医疗保险暂行规定》，检查各级政府具体承办部门经费补助是否列入预算并拨付到位。 （三）其他需要审计的问题 四、审计组织分工和时间安排 居民医保基金审计依托本级财政预算执行情况审计进行，采用全县上下联动审计方式，由县审计局统一组织。县审计局社保科负责