第八篇病历书写及诊断思维方法病历书写.pptVIP

手术相关记录 ○术前小结 ○术前讨论记录 ○麻醉术前访视记录 ○麻醉记录 ○手术记录 ○手术安全核查记录 ○手术清点记录 ○麻醉术后访视记录 ○术后病程记录 住院期间常用医疗文件-病程记录-特殊日常病程记录 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章 病历书写 有创诊疗操作记录：在临床诊疗活动过程中进行各种诊断、治疗性有创操作时的记录，由操作者在操作完成后即刻书写 病情谈话记录：在患者入院后24h内、病情出现重大变化时、进行手 术或有创性检查、有一定风险的诊疗操作前以及患者家属提出要求或质 疑时，均应进行谈话告知工作，并做记录 住院期间常用医疗文件 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章 病历书写 住院期间常用医疗文件 ◇病情告知书（病危/病重通知书）：在患者入院24h内/病危/病重时，与患者进行谈话告知填写的书面医疗文件 ◇手术同意书：手术前经治医师向患者告知拟施行手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医疗文书 ◇麻醉同意书：手术前麻醉医师向患者告知拟施行麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉的医疗文书 ◇特殊检查、特殊治疗同意书：在特殊检查、特殊治疗前，拟施特殊检查、特殊治疗医师向患者告知拟施特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意施行的医疗文书 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章 病历书写 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章 病历书写 病历书写的种类、格式和内容 门诊病历 指患者在门（急）诊进行诊疗活动的记录 由接诊医师在每次就诊时及时书写 如三次不能确诊，应提出会诊或收入院进一步诊治 国家法定传染病要求按规定登记、上报 应使用蓝黑或碳素墨水笔，也可用蓝或黑色油水的圆珠笔 字迹应清晰易认 有初诊病历、复诊病历、急诊病历3种 第四节 电子病历 概念：是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成 的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储 、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式 2010年4月1日：《电子病历基本规范》 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章 病历书写 电子病历书写的特点： 1.传送速度快、时效性强 2.资料共享性好 3.存贮容量大 4.安全可靠 5.使用方便 6.维护、使用成本低 7.环保 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章 病历书写 电子病历书写的意义: 1．提高病历质量 2．节省时间 3．提供第一手有价值的资料 4. 稳定和扩展病源 5．提高医疗纠纷举证能力 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章 病历书写 与纸质病历书写的区别: 1．身份识别 2．病历签字 3．完成时限 4．修改权限、修改留痕、修改签字 5．病历复制 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章 病历书写 电子病历实施应注意的问题: 1. 原始性和真实性 2. 必威体育官网网址性和隐私性 3. 安全性和稳定性 4. 病历书写的质量 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章 病历书写 第五节 病历书写与相关法律法规 病历的法律价值: ①是处理医疗纠纷最重要的法律文书和证据 ②是各类型伤害事件中患者伤残、伤情、劳动能力鉴定的依据 ③是决定公民民事权利的证据，如：出生、死亡 ④是判断公民民事行为能力的依据，如：丧失民事行为能力 ⑤是医疗保险进行赔付的依据 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章 病历书写 病历书写与相关法律法规 《中华人民共和国执业医师法》 主席令:人大九届三次1998年6月26日通过，生效日期 1999-5-1 《医疗机构管理条例实施细则》卫生部令第35号，发布日期 1994-08-29，生效日期 1994-09-01 《医疗事故处理条例》国务院令第351号:2002年2月20日国务院第55次常务会议通过，生效日期 2002-9-1 《病历书写规范》卫生部（卫医政发〔2010〕11号），生效日期 2010-3-1 《电子病历书写基本规范》（试行）卫生部（卫医政发〔2010〕24号）生效日期2010-4-1日 《中华人民共和国侵权责任法》 主席令:11届第21号,颁布时间：2009-12-26,生效日期 2010-7-1　 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章 病历书写 病历书写的学习要领 学会接触病人，掌握沟通技巧 学会独立系统而有针对性的问诊，能熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系 以规范化的手法进行系统、全面、重点、有序的检查，客观了解患者病情改变 初步掌握实验室检查结果及影像资料分析 根据收集的资料进行分析