慢性肾衰的正确用药-2012-11.ppt

抗生素类的应用 需调整剂量或延长给药间歇的抗生素 氨基糖甙类、头胞菌素类、多粘菌素类、林可霉素、两性霉素B、乙胺丁醇、氧氟沙星、万古霉素、甲硝唑等。 氯霉素血半衰期在严重肾衰时仅稍有延长，但其代谢产物葡萄醛酸衍生物可能在体内蓄积,故应斟情减量。 不用或尽量避免使用的抗生素: 包括磺胺类、呋喃类、头胞噻啶等。 头胞菌素类的应用 需调整剂量或延长给药间歇的头胞菌素 主要经肾脏代谢的头胞菌素 举例 头胞他啶（复达欣） 头胞呋辛（西力欣） 头胞曲松（罗氏芬，60%经肾脏排出） 头孢唑啉 （先锋V号） 过量可引起脑病 不需调整剂量的头胞菌素: 主要经肝脏代谢的头胞菌素 抗高血压药和心血管病药 多数抗高血压药均不同程度地经肾排泄, 尤其是脂溶性低的药物主要经肾排泄 。 慢性肾衰病人使用时应从小剂量开始，然后根据治疗渐增至血压达标或常规最大量。 CRF病人应用钙通道拮抗剂时, 一般不必调整剂量。 CRF病人应用?或?肾上腺素能调节剂, 一般不必调整剂量。 抗高血压药的应用 ACEI的治疗通常以低剂量开始，注意观察患者肾功能(血肌酐)和血钾水平的变化, 根据变化情况调整用药方案。 如出现高钾血症或血肌酐水平升高幅度30%, 则降低剂量或停药。 缺血性肾病的药物治疗： 首选CCB ，并联合用药 ACEI/ARB应忌用或慎用 抗高血压和心血管病药 抗心律失常药应从小剂量开始应用，逐渐调整剂量。 心律平及其活性代谢产物5-羟心律平的分布不受肾功能不全影响，肾衰时不必调整剂量。 密切观察不良反应。 肾衰时的用药：利尿剂 利尿剂的适应症： 降压；消肿；减轻水钠负荷；调节电解质-酸碱平衡 合理选用利尿剂： 根据病情选用；用药个体化 GFR?30ml/min时，噻嗪类利尿剂通常无效；常选用袢利尿剂 储钾利尿剂应避免使用，以防出现高血钾 袢利尿剂的应用 肾功不全（血肌酐200 μmol/l）、低蛋白血症患者，一般选用袢利尿剂，并需加大剂量（常规 剂量的2-10倍） 草药利尿剂一般无效。 常用袢利尿剂的药动学 托拉噻米 呋噻米 布美他尼 蛋白结合率(%) 生物利用度(%) 99 68-102 98 26-65 95 80 健康受试者半衰期(h) 3.0 1.0 1.2 充血性心衰半衰期(h) 7.0 1.3－3.4 1.2－1.8 肝硬化半衰期(h) 慢性肾脏病半衰期(h) 8.4 3.8-5.7 2.8 2.6 2.3 1.7 襻利尿剂－－药物动力学 托拉塞咪、丁尿胺 生物利用度 90% 口服吸收率受进食的影响较小 托拉塞米作用时间较长 利尿作用较强 量效关系 速尿 ：丁尿胺 ：托拉塞米 20-40 1 10-20 肾衰时利尿剂应用的误区 墨守成规 --受低水平说明书的束缚---剂量不达标 水肿难消除 水钠负荷减轻不达标，心衰难预防 将 不必透析 误认为 “需要透析 ” “因噎废食”—“畏惧”用利尿剂 利尿剂“有副作用” 利尿剂“会伤肾” 乔治·华盛顿总统1799年是怎么病故的？--浅析医生受“专家共识” 误导的后果 利沙库伦.迪克建议气管切开术。气管切开术对会厌炎可能挽救生命的，但当时几乎是“不可行”的。?资深医生迪克的意见被否决，詹姆斯·克雷克认为，?“毫无疑问，一个可怕的、痛苦的（在麻醉的情况下）、未经考验的手术实验沉重地压在前总统……” 乔治·华盛顿（1732～1799年）， 麻醉药、镇静药、神经精神用药 镇静药 肾衰时对镇静药的敏感性增强，且尿毒症病人常伴反应迟钝、嗜睡 安定、氟安定的活性代谢产物在肾衰时常蓄积，使其作用延长，应避免长期应用。 抗抑郁药: 多数抗抑郁药一般无需减量 三环抗抑郁药的副作用增加，首剂量应小，然后再逐渐增加至有效剂量。 内分泌和代谢疾病的用药 肾衰时降糖药物或其代谢产物可在体内蓄积，引起低血糖或乳酸性酸中毒等并发症。 严重肾衰患者胰岛素用量一般应减少1/4-1/3, 并注意根据血糖水平调整用量。 二甲双胍主要在肾清除，在肾衰时可蓄积引起乳酸性酸中毒，肾功能不全时应慎用。 内分泌和代谢疾病的用药 肾功不全病人应用阿卡波糖（Acarbose）较安全。 磺脲类药物在肝代谢为活性或非活性代谢产物. 药物原型及其代谢产物主要经肾清除。 格列苯脲(“优降糖”)的原型或代谢产物易蓄积，导致严重低血糖。 格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮较少引起低血糖，因其代谢产物是非活性代谢产物或降血糖作用较弱。 内分泌和代谢疾病的用