新生儿肺出血病因与治疗陈克正.pptVIP

* 1.潮气量与压力调节 机械通气所致肺损伤包括气压伤、容积 伤、肺不张伤及生物学伤。适当的机械 刺激能激活肺细胞内多个信号转导通路 而产生良好的生物效应，对受损肺细胞 有一定修复作用。 * 潮气量过大，可对肺泡过度牵拉而产生 容量伤，是肺损伤的重要因素；PEEP过 低，尤为等于零时，由于肺泡周期性开 与关引起的剪切力，可造成肺不张伤； 而PIP过高则可致气压伤。 * 上述各种损伤最后的共同途径是诱发 肺生物学损伤：导致肺细胞产生大量 炎症介质和化学趋化因子，甚至引起 SIRS，並参与呼吸机引起的急性肺损 伤，导致肺细胞凋亡，加重肺出血。 * 上述提示须釆取保护性通气策略，选择 等于或略大于生理潮气量、避免吸气末 肺容积过高，适当的PIP及较高的PEEP， 防止肺泡萎陷及减少肺泡周期性开与关 引起的剪切力，以利于受损肺细胞修复。 * PEEP的选择 PEEP可恢复肺的功能残气量，减少血液外渗，提高氧分压，预防在低氧水平下的持续性肺泡塌陷及尽量减少氧中毒，选择合理的PEEP非常重要，既有利于氧合又要避免对回心血量的影响，一般选择10~20cmH2O * 2.呼吸频率 两次呼吸牵张的间歇时间，与气道上皮细 胞修复呈负相关。RR过快所产生的肺泡过 度牵张，能使炎症介质合成增加而产生肺 生物学损伤，导致气道上皮细胞损害。若 以能维持正常氧合的最低呼吸频率进行通 气，有利于气道损伤的修复。 * 3.吸氧浓度 己知吸入高浓度氧可致出血肺组织中： ①OFR生成增加，损伤PVEC、BM及TⅡ； 促进炎症介质生成；抑制PVEC生长因 子表达；甚或诱导PVEC凋亡 。 * ②肺出血早期NO生成增加，可与OFR合 成有害物质如NO2、NO3等而加重肺细 胞损害，高氧状态下NO与OFR生成NO3 的速度比超氧化物歧化酶SOD清除OFR 的速度高3.5倍。 ③高氧状态下基质金属蛋白酶释放过 多，引起弹力纤维网断裂而有助于肺 出血发生。 * 缺氧性肺血管痉挛，属生理性保护反应， 使血液离开缺氧肺泡，以维持适宜的通 气/灌流比例。目前多过于强调缺氧对机 体的损害作用，而忽略机体对缺氧的保 护作用。 * 一旦迅速供高浓度氧，使保护作用中 断，反可做成各种损害，故对缺氧性 肺出血儿应先从供较低浓度氧(FiO2 ≤O.4)，必要时逐渐提高吸氧浓度。 * 二、高频震荡通气（HFOV) 国外于70年代初使用HFOV治疗肺出血，发 现与CMV比较并无明显优点。但近年来己肯 定HFOV对肺出血的疗效：Ko等报道18例经 CMV治疗无效的肺出血儿，用HFOV治疗后13 例抢救成功。Pappas亦报导4例肺出血儿改 用HFOV后全部存活。 * （一）HFOV治疗原理 机制未明，推测与采用高MAP策略有关。 高MAP策略包括：①一开始就采用CMV所 无法达到的高MAP，可产生高膨胀压以 维持肺泡高容量，使肺泡氧分压比率 （a/APO2）升高，PaCO2下降以改善通 气。 * ②在降低MAP前先降低FiO2。③尚可配 合使用exPS以促肺泡康复，所使用的 exPS量可比正常用量少一倍。HFOV尽管 采用了高MAP策略，但因潮气量少（仅 几毫升），故未见有副作用的报道。 * （二）使用指征 在CMV治疗后，PEEP仍≥8cmH2O，a/APO2 ＜0.2，或/及有呼吸性酸中毒（PaCO2≥ 60mmHg，PH＜7.25） 。 * CMV PEEP≥8cmH2O, a/APO2＜0.2 或PaCO2≥60mmHg, pH＜7.25 HFOV 原 FiO2＞0.4 MAP升至14cmH2O 原FiO2≤0.4 原CMV之MAP＋2cmH2O MAP＋4cmH2O构成叹息压, 作叹息呼吸3-4次, 每次＜1s FiO2≤0.4 FiO2＞0.4 PaO2不变：保持原有MAP; PaO2升高：MAP再＋2cm H2O並维持至病情稳定 PaO2升高, MAP再＋2cmH2O 再作叹息呼吸 PaO2不变： 保持原有MAP, 共16cmH2O PaO2升高, MAP 再＋2cmH2O 共18cmH2O HFOV使用流程图 * 三、exPS 肺出血时，TⅡ中可分泌内源性PS的板 层小体受损，导致PS合成与分泌减少； 渗至肺泡腔的血浆蛋白亦可抑制PS活 性，均使肺泡表面张力升高而致肺泡 萎陷，加重缺氧並促进肺出血发生。 * 国外对肺出血儿采用 CMV或HFOV 的同时 气管内滴入exPS：Survanta 4ml/kg q6h， 最大剂量为4次，均取得良效。认为exPS 可降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷，改 善通气/灌流比例；增加组织氧供，抑制 局部炎症介质而治疗肺出血。 * 四、氨溴索（沐舒坦） 氨溴索是一类快速排痰药，除具较好促 进呼吸道粘稠