(张俊松)心力衰的现代治疗观念.pptVIP

心力衰竭的现代治疗观念 序言 心力衰竭（HF）是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。发病率高，死亡率高。HF是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血流动力学负荷过重、炎症、瓣膜损害等），引起心肌结构和功能变化，最终导致心室泵功能下降。HF是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可以不断发展。 HF的诊断流程 Framing ham心衰诊断标准 HF发病机制的新观点 从短期血液动力学/药理学措施转变为长期的修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学特性。 传统的心衰常规治疗 —强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代： 　—ACE抑制剂 　—β受体阻滞剂 　—利尿剂 　—必要时加用地高辛 心力衰竭病人治疗流程图（2002年中国心衰治疗建议） 常用ACEI制剂的参考剂量 HF的抗凝和抗血小板治疗要点 HF合并房颤或HF合并有血栓栓塞史的患者必须长期抗凝治疗，常用华法令口服，并调整剂量使国际标准比值保持在2—3之间（A级）。 极低LVEF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内血栓存在，对上述情况可给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件（B级）。 抗血小板治疗（阿司匹林）常用于冠心病HF者，已预防冠脉事件。对HF本身的适应症上不清楚。 HF合并心律失常的治疗  Af使心功能进一步恶化，并且与HF互为因果使脑栓塞的危险性增加，处理原则如下：①Af能复律者可用安碘酮复律，复律后继续用安碘酮维持；②Af不可能复律者，必须使心室率降低（70—80次/分），并持续抗凝治疗。 HF合并心室律失常的处理 无症状、非持续性室性和室上性心律失常(心室率不快)不主张抗心律失常药物治疗。 持续性室性心动过速(＞30s)、室颤、曾经猝死复苏或室上速伴快心率或学流动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非HF患者相同。 I类抗心律失常药物不宜用于HF患者除非短期应用于难治性、致命性室性心律失常(A级)。 胺碘酮不增加HF的死亡危险性，推荐应用于HF合并心律失常的治疗(A级)。但不能用于预防心律失常。 任何HF患者合并心律失常，首先应当寻找和去除各种可能引起心律失常的原因(如HF未控制、心肌缺血、低钾、低镁、药物等)。 合并反复发作的恶性心律失常，药物控制无效的可安装植入式自动电复律器(ICD)。 HF非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT起搏治疗） 外科治疗（心脏移植、动力性心脏成形术，部分左心室切除术等） 血管收缩 Kininogen Kallikrein 灭活片段 血管紧张素原 血管紧张素 I 肾素 Kininase II 抑制剂 醛固酮 交感神经 血管加压素 血管紧张素 II 血管扩张 前列腺素 tPA 缓激肽 ACEI的作用机理 A.C.E. ACEI应用指征 所有因左心室收缩功能不全(LVEF＜35-40%)而导致心力衰竭者均应服用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。 LVEF低而无心力衰竭症状者使用ACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。 适用于慢性心衰的长期治疗 一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗(如收治于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人) Qd Qd Qd Qd Qd Qd Bid Tid Qd Qd Qd Qd Qd Qd Bid Tid 5-20 2.5 赖那普利＊ 1-2.5 0.5 西拉普利 20-40 10 福辛普利＊ 5-10 2.5 苯那普利 2.5-5 1.25-2.5 雷米普利 4 2 培哚普利 10 2.5 依那普利＊ 25-50 6.25 卡托普利＊ 目标计量（mg） 起始量（mg） 药物 ACEI：禁用或慎用 曾有致命性不良反应 血管性水肿 无尿性肾衰 妊娠 低血压 (SBP＜80mmHg) 血肌酐水平明显升高 (＞3mg/dL) 双侧肾动脉狭窄 高血钾（＞5.5mmol/L） 利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、 β阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 心力衰竭的药物治疗 血管紧张素 II 的作用 肾素 血管紧张素原 血管紧张素 I血管紧张素 II  ACE 其它途径 血管收缩 增生作用 血管扩张 抗增生作用 AT1 AT2 AT1 受体拮抗剂 受体 AT1 受体阻滞剂 科素亚，氯沙坦，Losartan 代文，缬沙坦，