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第十二章 放射治疗的质量保证与质量控制 近十几年来，随着肿瘤放射治疗事业的发展，放射治疗的质量保证(QA)和质量控制(QC)，日益受到肿瘤放疗学界的专家们的重视。 放射治疗的QA是指经过周密计划而采取的一系列必要的措施，保证放射治疗的整个服务过程中的各个环节按国际标准准确安全地执行。这个简单的定义意味着质量保证有两个重要内容：质量评定，即按一定标准度量和评价整个治疗过程中的服务质量和治疗效果；质量控制，即采取必要的措施保证QA的执行，并不断修改服务过程中的某些环节，达到新的QA级水平。 第一节 执行质量保证的必要性 无论是根治性还是姑息性放疗，肿瘤放射治疗的根本目标，在于给肿瘤区域足够的精确的治疗剂量，而使周围正常组织和器官受照射最少，以提高肿瘤的局部控制率，减少正常组织的放射并发症。而实现这个目标的关键是对整个治疗计划进行精心的设计和准确的执行。显然肿瘤患者能否成功地接受放射治疗决定于放疗医生、物理工作者、放疗技术员的相互配合和共同努力。 治疗计划的设计以较好的剂量分布和时间—剂量—分次模型为标准，划分为“临床计划”和“物理计划”两个基本阶段。前者是计划设计的基本出发点和治疗将要达到的目标，后者是实现前者的途径。两者相互依存，缺一不可。 “临床计划”阶段，包括考虑使用综合治疗，时间剂量分次模型的选择，受照射部位的外轮廓，肿瘤的位置和范围、周围重要器官的位置和组织密度，并规定肿瘤致死剂量和邻近重要器官的允许剂量等。最佳的临床设计，要求设计者对各类肿瘤和正常组织的放射生物学行为和临床特性有比较详细的透彻的了解。 临床资料统计和分析表明，肿瘤的类型、期别相同的患者，不同的治疗中心的5年存活率有着显著的差别。在没有QA控制的地区和部门，肿瘤类型和期别相同的患者的治疗结果最终决定于主管医生采取的治疗方针和措施。因此有充分的理由，需要部门间、地区间甚至国家间的放疗工作者联合起来，在总结以往临床经验的基础上，制订统一的“较好的治疗方案”的标准，此标准应不因地区、部门间的设备条件的差别而有所变化。 WHO多年的调查结果表明，除必须制订上述治疗”标准”外，还应规定保证治疗“标准”得以严格执行的措施(QC)，以减少或消除部门间、地区间甚至国家间在肿瘤定位、靶区确定、计划设计及计划执行等方面的差错和不确定性，使其达到QA规定的允许限度内。因此，必须有临床、物理和技术方面的QC，确保临床QA的顺利进行。 第二节 靶区剂量的确定和临床对剂量准确性的要求 临床治疗计划的制订的首要问题是确定临床靶区范围和靶区(肿瘤)剂量的大小。最佳的靶区剂量应该是使肿瘤得到最大治愈而放射并发症很少，定义为得到最大的肿瘤局部控制率而无并发症所需要的剂量。 该剂量一般通过临床经验的积累和疗效比较分析后得到。有两种方法可以确定肿瘤的最佳靶区剂量，即前瞻性临床研究和回顾性病例分析。国内外均有这方面的研究报道。但由于诊断方法、肿瘤分期标准、临床靶区范围确定方法等的不统一，使得靶区剂量的选定不可能达到最佳，这只有通过执行QA才能使得情况得以改善。 对不同类型和期别的肿瘤，应该有一个最佳的靶区剂量，靶区剂量的大小偏离这个最佳剂量一定范围就会对愈后产生影响，这是指靶区剂量的精确性。自1969年以来，不少作者对靶区剂量的精确性的要求进行了大量分析和研究。ICRU第24号报告总结了以往的分析和研究后指出“已有的证据证明，对一些类型的肿瘤，原发灶的根治剂量的精确性应好于± 5％”。 亦就是说，如果靶区剂量偏离最佳剂量±5％时，就有可能使原发灶肿瘤失控(局部复发)或放射并发症增加。应指出的是，±5％的精确性是理想和现实的折中选择。研究还表明，正常组织耐受剂量可允许变化的范围，比肿瘤局部控制所需靶区剂量可允许变化的范围小，即正常组织对剂量精确性要求更高。 第三节 放射治疗过程及其对剂量准确性的影响 放射治疗全过程主要分为治疗计划的设计和治疗计划的执行两大阶段。 治疗计划的设计又分为治疗方针的制定和照射野的设计与剂量分布的计算，前者的中心任务是确定临床靶区和计划靶区的大小和范围，以及最佳的靶区剂量大小。后者主要是提出达到最佳靶区剂量所应采取的具体照射方案。两者的目标是在患者体内得到较好的或较佳的靶区及其照射周围的剂量分布。 其中模体中处方剂量不确定度为2．5％，剂量计算(包括使用的数学模型)为3.0％，靶区范围的确定为2％．因此，这一阶段的QA一方面要加强对医院剂量仪的保管和校对、机器常规剂量的监测、射野有关参数的定期测量、模拟定位机和治疗计划系统的性能的保证等，同时要采取积极措施确保靶区范围确定时的精度。 治疗计划的执行阶段的中心任务是保证患者体内得到计划设计阶段所规定的靶区剂量大小及其相应的剂量分布。