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高水平医院评审总结（质量安全组） 质控小组评审过程给我印象比较深刻的有三点，第一评审专业性强；第二评审态度认真、严谨，达到精细化程度；第三我们作为一个整体，大家互相鼓励支持，团结协作，不仅前线参评同事，还有留守医院的同事，一旦需要增补佐证材料，大家迅速行动，第一时间补齐资料，体现了集体的凝聚力，释放出满满正能量。 医疗质量管理与控制指标的评审很细致，要求各个数据的来源准确和一致，提供佐证材料要客观和详细。比如手术患者住院死亡率，2017年共3例，我们佐证材料仅有患者住院号及出院日期，评审专家认为没有说服力，要求必须同时提供患者手术日期，于是立即通过医院同事查找资料，以电脑界面补齐佐证材料才获通过。虽然过程较为曲折，但整个质控指标评审都能顺利完成，质控指标满分86分，得79.5分，占92%，与我们自评一致。 医疗质量管理评审暴露了我院很多短板，归纳有三方面。第一：尚未建立医疗质量总监制度及设置“医疗质量总监”，院、科两级医疗质量管理制度不健全，院级层面（各职能部门与各相关管理委员会）的医疗质量管理责任体系基本完善，但科级层面存在绝大多数临床科室尚未制订质量管理制度和持续改进方案的情况；第二：医疗质量管理人员及临床、医技科室未能完全应用质量管理的原理、方法及质量管理技术工具促进持续医疗质量改进；第三：我院未建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，无法定期发布质量管理信息与开展医疗质量监控、预警、分析、考核、评估以及反馈工作。 针对存在的短板，质管科准备近期开展以下工作： 启动PDCA作为医疗质量管理技术工具，组织实施检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 关注其他职能科室、各临床与医技科室的质量管理人员应用全面质量管理的原理、方法及质量管理技术工具的情况，及时收集PDCA案例。 同时按照国家医疗质量管理的有关要求，联合医务科与护理部，组织各临床科室制订医疗护理管理制度和持续改进方案，由医务科与护理部引导实施，并由质管科监督评价各科室制度执行和质量指标达标的情况。 质量管理是一个持续的过程。随着我院信息化建设项目的启动，我院质量管理体系将得到进一步的改善，医疗服务过程的质量控制与追踪管理将得到加强，各项指标数据更加清晰化，做到“有源可溯”，同时提高我院医疗工作效率和服务质量，促进我院医疗质量的持续改进。 汇报人：质管科 翁鸿锐 2018年6月22日