急性心力衰竭诊断和治疗指南(2010).pptVIP

急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010） 南海区第八人民医院 邓先金 急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010） １．概述　　 ２．急性心力衰竭的诊断流程 ３．急性心力衰竭的治疗流程 ４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭 ５．急性心力衰竭合并心律失常 概述 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 概述 临床工作存在的问题： 临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持。 药物和各种治疗方法应用的推荐类别和证据水平分级 推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效：Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱa类，尚不充分的为Ⅱb类；Ⅲ类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。 证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级；证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级；证据来自小型研究或专家共识为C级。 急性心衰的流行病学 美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15％一20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。 每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。 急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。 急性心衰的流行病学 我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年龄为63—67岁，60岁以上者超过60％；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8 d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；入院时的心功能以Ⅲ级居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。 急性左心衰竭的常见病因 1．慢性心衰急性加重 2．急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等 急性左心衰竭的常见病因 3．急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见) 急性左心衰的病理生理机制 急性心肌损伤和坏死 血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合征 慢性心衰的急性失代偿 急性左心衰的病理生理机制 血流动力学障碍： 心排血量（CO）下降，血压绝对或相对下降以及外周组织器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。 左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。 右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等。 急性左心衰的病理生理机制 心肾综合征（5型）：心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果临床上将此种状态称之为心肾综合征 Ⅰ型：迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤。 Ⅱ型：慢性心衰引起进展性慢性肾病 。 Ⅲ型：原发性、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全。 Ⅳ型：慢性肾病导致心功能下降和（或）心血管不良事件危险增加。 Ⅴ型：急性或慢性全身疾病导致心肾功能同时出现衰竭。 急性右心衰的病因、病理生理机制 右心室梗死：常合并左心室下壁梗死，约10-15%可出现明显的右心功能不全、血流动力学障碍。 大块肺栓塞：肺血流受阻，出现严重肺动脉高压，右心室后负荷增加和扩张，导致右心衰竭。 右侧心瓣膜病：不常见，只有急性加重时才表现为急性右心衰。 急性心衰的临床分类 急性左心衰 急性右心衰 非心源性急性心衰 急性左心