医保异地转院流程和表格.docVIP

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姓名性别年龄医疗保险号入院日期科别床号住院号病情摘要及转院理由经治医师签名年月日拟转入医院科患者或委托人签字科室意见科主任签名年月日医院医保办意见章年月日省医保中心审批意见章年月日患者单位意见章年月日安徽省直基本医疗保险异地转院诊申请表注此表由省直三级以上定点医院填写一式两份附临床相关资料此表由患者亲属送省医保中心审批请仔细阅读本表所附的温馨提示对安徽省直异地转院诊政策和流程介绍及填表说明参保患者因病情或诊疗需要需异地转院诊的应填报安徽省直基本医疗保险异地转院诊申请表表中各栏目填写完毕并经签字盖

姓名 性别 年龄 医疗保险号 入院日期 科别 床号 住院号 病情摘要及转院理由: 经治医师签名: 年 月 日 拟转入医院(科): 患者或委托人签字: 科室意见: 科主任签名: 年 月 日 医院医保办意见:

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