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PAGE 30 PAGE 9 上海市廉租住房保障申请表 （二○一四版） 申请人代表姓名：　　 填表日期： 年 月 日 户籍所在地：　 　 　区　 　　 街道（镇）　 　 居委会 路 弄（支弄） 号 室（部位） 现居住地址：　 　 　区　 　　 街道（镇）　 　 居委会 路 弄（支弄） 号 室（部位） 通讯地址： 邮编： 移动电话： 固定电话： 上海市住房保障和房屋管理局 上 海 市 民 政 局 2014年9月印制 填 表 说 明 一、本表为申请廉租住房或廉租住房保障资格复核申报用表，有关内容由申请家庭按要求填写。 二、用蓝色或黑色钢笔、水笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂抹。 三、封面中的受理编号，由工作人员根据“上海市廉租住房管理信息系统”自动生成的编号填写。 四、《申请家庭成员基本情况申报表》、《申请家庭住房情况申报表》、《申请家庭经济状况申报表》、《个人经济状况申报表》由申请人填写，其中： 1、身份证号码：对于16周岁以下不持有居民身份证的，按《居民户口簿》内的身份证编号填写。 2、申请人代表：申请家庭应当书面推举一名具有完全民事行为能力的成员作为申请人代表。单身申请人本人即为申请人代表。 3、共同申请人：家庭申请廉租住房的，家庭成员为共同申请人，共同申请人应当共同生活，并且相互之间具有法定赡养、抚养或者扶养关系。 4、其他同住人：除共同申请人、单身申请人之外，原则上为在共同申请人、单身申请人户籍地住房和他处住房内具有本市城镇常住户口且实际居住的人员，以及其他按规定应当列入的人员。 5、家庭成员人数超过《申请家庭成员基本情况申报表》设定人数的，请另附页填写。 6、《个人经济状况情况申报表》每人填写一份，两人以上附页填写。 五、《申请家庭成员基本情况申报表》中 “是否核定经济状况”、“是否核定面积”由工作人员填写。 六、《从业人员收入证明》由所在单位填写。 委托及承诺书 具有完全民事行为能力，是我们全家共同推举的申请人代表，其申请和申报行为代表我们全家的共同决定。 诚信申报承诺：全体人员了解上海市廉租住房相关政策，表格中所有家庭成员户籍年限、住房情况和经济状况等各项内容均为如实填报。所提交的家庭成员的相关证明材料均真实有效。如有虚假，承担相应责任与后果，并接受住房保障机构按照有关规定所作的处理决定。 特此委托及承诺。 共同申请人及其他同住人签字： 序号 姓名（签名） 签名日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 声明及授权 1、本人授权并配合住房保障机构和辖区内街道（乡、镇）房管办事处（所）、上海市居民经济状况核对中心分别对本人及家庭成员的户籍年限、住房情况和经济状况等相关信息进行核查，包括入户调查和公示核查结果。 2、本人承诺本家庭所有成员在申请廉租住房前5年内未发生过出售或赠与住房造成住房困难的行为。 申请人代表（签字）： 年 月 日 申请家庭成员基本情况申报表 申请人代表 姓 名 性 别 □男 □女 出生日期 年 月 日 身份证号码 婚姻状况 □已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 是否为八类对象 □是 □否 编 号 入沪户籍日期 年 月 日 入现户籍地日期 年 月 日 文化程度 备 注 共同申请人 1 姓 名 性 别 □男 □女 出生日期 年 月 日 身份证号码 与申请人代表关系 婚姻状况 □已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 是否为八类对象 □是 □否 编 号 入沪户籍日期 年 月 日 取得《上海市居住证》日期 年 月 日 入现户籍地日期 年 月 日 备 注 共同申请人 2 姓 名 性 别 □男 □女 出生日期 年 月 日 身份证号码 与申请人代表关系 婚姻状况 □已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 是否为八类对象 □是 □否 编 号 入沪户籍日期 年 月