机械通气患者的监护.ppt

机 械 通 气 患 者 的 监 护 解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋 监护项目 患者的床旁检测和临床评价 胸部X线检查 动脉血气分析 脉搏血氧饱和度连续监测 呼吸机上的其他监测指标 PEEPi P-V曲线 波形和环的监测 机械通气时呼吸监护的目的 （1）初始监测: 可用以制订治疗方案和作为今后测定指标的参考； 开始通气时，自主呼吸功能的监测是应用呼吸机和预设通气参数，通气模式的重要参考指标； （2）机械通气过程中的监测: 检查通气效果，调节呼吸机参数的重要依据，监测显示的趋势有助于判断病情的进展； 按照监测获得的资料可修改或中止治疗计划； （3）撤机时的监测: 预测撤机成功的可能性。 呼吸监护项目 动脉血气分析 脉搏血氧饱和度连续监测 经皮氧分压（PtcO2）和经皮 CO2分压（PtcCO2）监测 机械通气时的呼吸功能监测 呼出气量、终末潮气CO2浓度、每分钟CO2产量、无效潮气量、有效潮气量、每分有效通气量、潮气CO2产量； 通气频率、气道压力、峰压、暂停压（平台压）、平均气道压、吸气阻力、呼气阻力、顺应性、呼气末肺内压（PEEP和PEEPi） 呼吸功、A-aDO2、PvO2、PAWP、VD/VT、肺内分流量（QS/QT） 吸入氧浓度、气道温度和湿度、肺泡氧分压（PAO2） 撤机时的呼吸功能监测 呼吸肌功能：最大吸气压力 通气需要：自主呼吸频率、每分通气量（VE）、 VD/VT、气道闭合压、顺应性、呼吸功、肺活量（VC）、最大自主通气量 氧合：肺泡-动脉氧分压差，肺内右至左分流 床旁检测和临床评价 呼吸频率； 呼吸方式； 有无呼吸窘迫； 气道是否通畅； 能否有力咳痰； 有无紫绀、神志意识的改变等。 正常频率：10~16次/分； 呼吸频率增加（呼吸急促）：低通气或低氧血症； 频率突然增加表明发生突然的情况，如肺栓塞、张力性气胸、寒战高热、痰液气道阻塞等； 呼吸频率30次/分，通常表明呼吸窘迫的发生，可能导致严重缺氧； 常规监测患者的自主呼吸频率是评价肺功能状态的非常简单而有效的方法，是预测撤机能否成功的重要指标。 危重患者的体温可用体温表从口腔，腋下，耳道来间歇测定，或经直肠、食管或肺动脉导管探针来连续监测。后者测出的温度常称为核心体温。 胸部的物理检查——胸部呼吸动度 观察每次吸气时胸部扩张的幅度（动度），两侧呼吸动度是否对称以及呼吸的节律； 呼吸动度不对称见于右主支气管插管、肺不张或张力性气胸； 若胸腹运动不同步（矛盾运动），应考虑膈肌疲劳或基础病理改变。 胸部的物理检查——听诊 医生在评价患者/呼吸机系统时，每次都应听诊患者的呼吸音； 若呼吸音减低或消失，听到喘鸣音或湿啰音应认为是通气问题的体征，并可能是呼吸窘迫的原因。 胸部X线检查 可清楚观察气管插管、气管切开套管、静脉或动脉插管、胃管、胸腔引流管、起搏器电极等的准确位置； 可观察肺胸疾病的所在部位、范围分布和可能的性质； 肺部病变迅速发展变化者可每日摄床旁胸片来进行连续比较，以便早期诊断和及时治疗。 各种置入导管的评估 气管内插管：管子前端最理想的位置应在气管隆突上4cm处。 中央静脉插管：在胸片上，位置恰当的插管头端经过上腔静脉影，上方位于第一前肋末端和锁骨处，下方位于右心房顶部，插管的走行应与上腔静脉平行； 肺动脉（Swan -Ganz）导管：肺动脉导管头端应置于右或左肺动脉主干内或其大的肺叶动脉分支内； 各种置入导管的评估 胸部引流导管：以排出胸膜腔内气体为目的的引流管应放置在胸膜腔的顶部，而以引流胸膜腔内气体为目的的引流管应放置在胸膜腔的底部； 鼻胃管： 气管插管位置过深，已达气管隆突水平，部分阻塞左主支气管 上消化道出血患者，胸部床边后前位片示胃管（三腔管）折曲，右侧肺野呈均匀性密度增高影，提示右侧大量胸腔积液，注意右侧肋间隙较对侧变窄，且纵隔移位不明显，考虑合并有肺不张 同一患者，抽胸水数次，11天后经胃管注入泛影葡胺床边胸片示造影剂进入胸腔，部分包裹。右上肺膨胀不全并实变，右上少量气胸。尸检证实食道穿孔 急性左心功能衰竭，肺水肿。胸部床边后前位片示双肺大片肺泡实变影，以肺门为中心向周边肺野密度逐渐变淡，肺门影模糊不清 急性左心功能衰竭，肺水肿（单侧为主） 胸部床边后前位片示右肺以肺门为中心肺泡实变影，其内可见支气管充气征，左肺则表现为肺门模糊，支气管壁增厚，克氏B线，为间质性肺水肿表现 急性成人呼吸窘迫综合征 床边前后位胸片示双肺广泛分布的的小斑片影，斑片影有融合 急性呼吸窘迫综合征，发病第四天。胸部CT扫描示双侧肺泡实变主要分