外科病史、查体及病历书写要点.ppt

一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“你哪里不舒服？”、 直接针对性提问：收集特定的细节。如：“你这症状有多长时间（有多久）？ 选择性提问：要求回答是与不是。如：你的疼痛是锐痛还是钝痛？ 避免暗示性提问和逼问，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 不用责怪性提问：如：你为什么饮那么多酒？为什么吃那样脏地食物呢？ 避免连续提问：一系列问题 问诊的技巧—提问 4.避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性。 5.归纳总结。归纳阳性发现。唤起医生记忆和理顺思路，以免忘记要问问题。让病人知道医生如何理解他的病史。 提供机会核实病人所述病情。 问诊的注意事项 6、避免使用特定意义的医学术语，如隐血、心绞痛、里急后重； 7、仪表、礼节，举止友善，和谐关系，和谐关系，温暖亲切，获得信任，讲出原想隐瞒的。微笑、点头，视线接触，前倾姿势，双臂交叉姿势，语音、语调、面部表情，鼓励，如我明白，接着讲。 8.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言，合作，如可以理解，你一定很不容易 问诊的注意事项 9.了解患者社会，经济情况，有助于医患沟通。鼓励寻找精神上和经济上支持和帮助。 10.明白病人的期望，了解就诊的确切目的和要求。判断感兴趣的、想知道的，提供信息和指导。 11.耐心，仔细，细心。判断病人的理解力 问诊的注意事项 12.巧妙应答病人的问题。如病人问一些问题，医生不懂，不可随便应付、不懂装懂，乱解释，不知道。查书，请教他人，咨询。 13.结束问诊，谢谢病人合作，告知病人或体语暗示医患合作重要性，说明下一步对病人要求、接下来做什么，下次就诊时间或随访计划。 问诊的注意事项 总之，医生应掌握：倾听，询问，察言观色，理解患者，尊重患者。 普外科常见疾病的查体要点 【腹部检查法】 1、站位正确 右侧，仰卧，身正，头枕，露胸露股，屈膝松腹。 2、手法和次序 望诊：外形(蛙/舟)，腹式呼吸，腹部膨隆(局限性--肠型，胃型)，蠕动波，手术瘢痕，外疝及静脉曲张。 听诊：左上、右上、左下、右下和脐部五处，肠鸣音--正常、减弱、消失或亢进，振水音、血管杂音 触诊： (1)手法：落全掌、用指尖，次序、与呼吸配合。 (2)疼痛：从痛区远离部位开始触诊，。压痛--部位、程度、有无肌紧张及反跳痛， (3)肿物：鉴别腹壁或腹腔肿物，腹腔内之肿物--部位，大小，形状，硬度，边缘，移动性，随呼吸移动，搏动、震颤。 叩诊：移动性浊音，肝浊音界、胃泡鼓音区、膀胱，叩痛（肝、肾区）。 肛诊：未必做，必须知，肛周视诊、肛门指诊、肛门镜所见，记录方法 3、特定体征及其临床意义 Murphy氏征：检查者左手置于患者右肋缘，使拇指置于肋缘下右腹直肠外缘处，拇指用中等压力压着腹壁，再让患者深呼吸，如在深吸气时感觉疼痛是为阳性，表示有胆囊炎的可能。 (2) Rovsing氏征：当检查者用手挤压左下腹时，患者感到右下腹部疼痛是为阳性，表示有阑尾炎的可能。 (3 )腰大肌试验：让患者左侧卧位，将右腿伸直后，过度后伸时如患者右下腹突感疼痛即为阳性，表示有后位阑尾炎之可能。 【腹股沟疝检查法】 1、站位正确 医生坐位，病人站立，面向光源，暴露脐以下至大腿上部区域。 2、手法和次序 望诊：腹股沟区可复性肿物、位置和形状。 触诊： (1) 硬度、张力、性质(实性，囊性)、压痛、与精索及睾丸能否分开，腹股沟管是否空虚。 耻骨结节外上方1.5cm处伸入腹股沟管内--外环--是否扩大，并令病人转头，面向对侧咳嗽，有无咳嗽后冲击感。 (3)检查肿物能否还纳，注意其还纳的方向及有无气过水声。还纳后，压迫内环口(腹股沟韧带中点上方一横指处)，再令患者屏气或咳嗽，增加腹压，观察肿物是否膨出，若不出现便为斜疝，而直疝仍可膨出。注意：此项操作时，要手法轻柔，不可暴力还纳，以免损伤肠壁引起肠坏死或破裂的危险，尤其在病史不长但症状较重，疝内容物不能还纳者应想到疝发生嵌顿和绞窄的可能。 听诊：当疝还纳时，可直接听见咕噜声，也可在疝的局部听诊时听到肠鸣音。 透光试验：用手电筒紧贴在阴囊侧方，用厚纸卷成圆筒，在阴囊前面观察，若透光阳性，为鞘膜积液的证据。 “直球斜梨股上翻，手指找准内外环，还纳困难想风险，阴囊验货靠手电” 【颈部检查法】 1、站位正确 端坐，解扣，显露出整个颈部，触诊时，让患者低头并略向受检查的侧倾斜，使颈部肌肉松驰。 2、手法和次序 望诊：注意颈部有无异常肿物： (1)颈前方常见----皮样囊肿(为先天性，与深部组织粘连) 颏下淋巴结肿大。 先天性甲状舌骨囊肿----甲状软骨之前上方正中线上，张嘴伸舌肿物向上移，且能摸到一条索状肿物，直达舌根部。 甲状腺肿大：形态--蝴蝶状均匀肿大，表面不平整的包块，异常搏动。 皮肤颜色、破溃？