儿童行为量表及计分中文版.docx

儿童行为量表(CBCL) 注：本量表由家长用，适有于4——16岁儿童。各项目后有 横线者请用文字填写，有小括号者。请在相应的括号内打√。 第一部分：一般项目 儿童姓名 性别：男(女) 年龄： 出生日期： 年 月 日 年级： 种族： 父母职业(请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等)： 父亲职业： 母亲职业： 填表者：父（）母（），其他人（） 填表日期：年 月 日 第二部分：社会能力 I(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目。（例如游泳、棒球等等)： 无爱好( ) 爱好：a. b. c (2) 与同龄儿童相比 ，他（她）在这些项目上花去时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 (3) 与同龄儿童相比。他(她)的运动水平如何？ 不知道 较低 —般 较高 ( ) ( ) ( ) ( ) Ⅱ．(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视) 无爱好( ) 爱好：a． b c (2)与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 ( ) ( ) （ ） （ ） (3)与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 不知道 较低　　　一般　　　　 较多 ( ) ( ) （ ） （　　　） Ⅲ。(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称： 未参加(　　) 参加：a． b c (2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ 不知道 较差　　　　一般　　　　　 较高 ( ) (　　)　　 （　　）　　　　（　　　） Ⅳ．(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等) 没有( ) 有：a b c． (2)与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何？ 不知道 较差 一般 较好 ( ) ( ) ( ) （ ） V．(1)你孩子有几个要好的朋友? 无 1个 2—3个 4个及以 ( ) ( ) ( ) ( ) (2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次? 不到一次 1—2次 3次及以上 ( ) ( ) ( ) Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何? 较差 差不多 较好 a与兄弟姐妹相处 （　　）（　　）　（　　） b与其他儿童相处　　　 （　　） （　　）　（　　） c对父母的行为　　　　　（　　） （ ） （ ） d 自己工作和游戏 （ ） （ ） （ ） Ⅶ （1） 当前学习成绩(对六岁以上儿童而言) 未上学（　　） 　　　　　　　　　不及格　　中等以下　　　　中等　　　中等以上 a 阅读课　　　　　（　　）　（　　）　　　（　　）　　（　　　） b　写作课　　　　　（　　）　（　　）　　　（　　）　　（　　　） c　算术课　　　　　（　　）　（　　）　　　（　　）　　（　　　） d 拼音课　　　　　（　　） （　　） 　　（　　）　　（　　　） 其他课（如历史、地理、外语）　 e ――――　　　　（　　）　（　　）　　　　（　　）　　（　　） f ————　　　　（　　）　（　　）　　　　（　　）　　（　　） g ———— 　　　（　　）　（　　）　　　　（　　）　　（　　） （２）你孩子是否在特殊班级？ 不是（　　　） 是　（　　　）　　什么性质—— （３）你孩子是否留级？ 没有（　　） 有　（　　），几年级留级　——留级理由　————— （４）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题） 没有（ ） 有问题（ ），问题内容—— 问题何时开始？—— 问题是否已解决？ 未解决（ ） 已解决（ ） 何时解决—— 第三部分：行为问题 Ⅷ．以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况回答。每一项目后面都有三个数字（0，1．2)若你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；若偶尔有，圈1，如无此项表现