第8章脑血管疾病演示文稿.ppt

②脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团 激动不明诱因可导致破裂 ③动脉炎颅内炎症引起血管壁病变 肿瘤转移癌侵蚀血管 病因发病机制 2. 发病机制 ①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构 ICP↑引起 头痛\玻璃体下视网膜出血, 甚至脑疝 ②动脉瘤破裂冲击作用→ ( 50%患者)意识丧失 ③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%) 血液吸收后脑室可恢复正常 病理病理生理 病理生理 ④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 ⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心 律失常 ⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT \血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛脑梗死 ⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害 AVM破裂常见局灶体征 病理病理生理 病理生理 粟粒样动脉瘤 破裂多发生于40~60岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在10~40岁发病, 男女发生率2:1 临床表现 动脉瘤性SAH经典表现 突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位 约1/3患者发病前数日数周有轻微头痛 头痛再发常提示再次出血 动静脉畸形破裂头痛常不严重 2. 发病诱因--激动\用力\排便等 血压急骤上升 最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃ 短暂意识丧失, 伴呕吐\畏光\项背下肢疼痛 严重者突然昏迷并短时间死亡 临床表现 后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤--精神症状 大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作 椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪 临床表现 动静脉畸形病人 癫痫发作 伴轻偏瘫\失语视野缺损等局灶体征 有定位意义 部分病例仅在MRA/DSA检查时发现 临床表现 脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h 出现(急性ICP↑眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状 2~3w自行消失 临床表现 3. 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊\误诊 起病较缓慢 头痛\脑膜刺激征不明显 意识障碍\脑实质损害症状严重 常以精神症状起病 临床表现 4. 常见并发症 ①再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作 \昏迷甚至去脑强直发作 颈强\Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见 临床表现 ②脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d --死亡伤残的重要原因 确诊用TCD DSA 临床表现 ③扩展至脑实质内的出血 大脑前大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语 小脑天幕疝 临床表现 ⑤5%~10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症 ④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪 \下肢腱反射亢进等可提示诊断 临床表现 SAH的辅助检查 CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH 要点提示 图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH 脑干出血 男24岁，头晕伴视物成双1周余。 (1)脑干片状高信号，界清，脑干不膨大，第四脑室顶受压；(2)T2像上述病灶呈长T2信号；(3,4)增扫病灶周边强化。 96 表8-3 高血压性脑出血临床特点 部位 昏迷 瞳孔 眼球运动 运动、感觉障碍 偏盲 癫痫发作 壳核 较常见 正常 向病灶侧偏斜 主要为轻偏瘫 常见 不常见 丘脑 常见 小, 光反射迟钝 向下内偏斜 主要为偏身感觉障碍 可短暂出现 不常见 脑叶 少见 正常 正常或向病灶侧偏斜 轻偏瘫或偏身感觉障碍 常见 常见 脑桥 早期出现 针尖样瞳孔 水平侧视麻痹 四肢瘫 无 无 小脑 延迟出现 小, 光反射存在 晚期受损 共济失调步态 无 无 临床表现 2. 常见临床类型特点(表8-3) 分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血脑梗死 显示