外科学支气管扩张的外科治疗 幻灯片.ppt

外科学 肺部疾病 支气管扩张症的外科治疗 第19章 肺部疾病 支气管扩张(bronchiectasis)： 支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏； 支气管扩张常累及3～4级支气管支； 好发部位：双肺下叶、舌叶、中叶； 根据扩张的形态通常分为柱状、囊状和混合型三型； 一、概述 第19章 肺部疾病 二、病因 支气管-肺组织感染和阻塞：两种互为因果的因素在支气管扩张的形成与发展中起到重要作用。 支气管先天性发育缺损和遗传因素。 机体免疫功能失调。 青壮年发病主要继发于感染，如幼儿时期的百日咳、支气管肺炎等。 儿童发病主要是继发于先天畸形。 第19章 肺部疾病 三、临床表现——症状 主要为咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染 痰量较多，呈黄绿色脓性黏液，甚至有恶臭； 咳嗽与体位改变有关，尤其是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗽、咳痰，这可能是由于扩张支气管内积存的脓液引流入近端气道，引起刺激所致； 50%~70% 的患者有程度不等的咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致； 慢性感染中毒症状：如贫血、营养不良或杵状指(趾)。 第19章 肺部疾病 四、影像学检查 胸部X线：早期轻度支气管扩张可无明显异常，随着病情发展可出现肺纹理增多、紊乱或呈网格、蜂窝状改变。 胸部CT ：为局限性炎症浸润，肺容积减小，支气管远端呈现柱状或囊状扩张。 目前高分辨CT薄层扫描对支气管扩张诊断的敏感性与特异性均很高，三维重建图像可以精确显示病变范围与程度，是目前支气管扩张最重要的检查手段。 第19章 肺部疾病 五、治疗 内科治疗：消除潜在的病因、治疗并存疾病、控制感染、促进排痰、解除气道痉挛。 支气管动脉栓塞：针对支扩引起的大咯血，尤其是针对不能耐受手术、或病变广泛不适合手术者。 外科治疗原则： 切除病变组织 消除肺部感染 切除出血病灶 第19章 肺部疾病 （一）外科治疗-适应症 一般情况较好，心、肝、肾等重要器官功能可以耐受手术； 规范内科治疗六个月以上症状无减轻； 病变相对局限； 症状明显，如持续咳嗽、大量脓痰、反复或大量咯血。 第19章 肺部疾病 （二）外科治疗-禁忌症 一般情况差，心、肺、肝、肾等功能不全，不能耐受手术； 双肺弥漫性病变； 合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。 第19章 肺部疾病 （三）外科治疗-围手术期注意事项 术前 手术耐受性评估； 高分辨CT—确定病变范围，决定手术方式； 纤维支气管镜—用以排除支气管内异物或肿瘤，同时对有咯血患者，可协助判断出血部位，指导手术切除范围； 控制感染和减少痰量：每日排痰量在50ml以下； 作痰细菌培养和药物敏感试验，以指导临床用药； 支持治疗，给予高蛋白、高维生素饮食，纠正营养不良和贫血。 第19章 肺部疾病 第19章 肺部疾病 （三）外科治疗-围手术期注意事项 术中 双腔气管插管防止术中支气管扩张囊腔中的痰液流入健侧肺，造成窒息或健侧肺感染 加强吸痰 术后 加强排痰 根据药敏试验选择抗生素 支持治疗 （四）外科治疗-手术方法 一侧病变：局限于一叶肺、一段或多段者，可作肺段或肺叶切除术； 一侧病变：若侵犯多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至一侧全肺切除术。 第19章 肺部疾病 双侧病变：若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术。 双侧病变：若病变范围总肺容量不超过50%，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术。一般先进行病重的一侧。分期间隔时间至少半年。 双侧病变：若范围广泛，一般不宜作手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。 肺移植是重度支气管扩张可供选择的治疗手段之一。 （四）外科治疗-手术方法 第19章 肺部疾病 （五）外科治疗效果 局限性支气管扩张手术疗效较好，症状消失或明显改善者约占90%左右。 弥散性病变和多肺段切除患者，手术效果常难以预测。 第19章 肺部疾病 （六）典型病例 患者男性，51岁，“咳黄绿脓臭痰，伴间断咯血、发热20年，加重1周” 。 现病史：患者20年前无明显诱因出现间断咯血，色鲜红，量约100mL，咳黄绿色脓臭痰，每日总量约400mL，伴发热，体温最高39.5℃。予抗炎、止血、退热治疗后好转。后症状反复发作，规律抗生素及云南白药治疗。1周前患者无明显诱因再次出现咯血、咳黄绿色痰，伴发热，体温最高39℃，莫西沙星口服治疗1周后体温恢复正常。 既往史：胆囊炎15年；腔隙性脑梗10年；高血压病10年，血压最高180/140mmHg，目前口服络活喜、倍他乐克治疗，血压控制在120-140/80-90mmHg；高脂血症10年，规律服用阿司匹林治疗，为行手术治疗已停药3天。 第19章 肺部疾病 胸部CT： 双肺小叶中心结节增