细菌性脑膜炎的诊断与治疗.pptVIP

1 GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE 细菌性脑膜炎 诊断和治疗 急诊室的故事 午夜…… 中年男性，因“发热4天，意识改变3天”来我院急诊 患者于4天前无明显诱因下出现畏寒，之后发热，体温39度，无咽痛鼻塞，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，当地口服药物治疗（具体不详），症状无明显改善，3天前无出现表情淡漠，思睡，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，无皮疹，再次赴诊所就诊，予以输液治疗（具体不详），经治疗后体温仍未退，昨晨起后诉头痛不适，仍发热明显，言语少，午后起出现烦燥、神志不清。来我院急诊…… 急诊室的故事 体温(口) : 36.0 度;脉搏 : 70 次/分钟;呼吸 : 20 次/分钟;血压 : 138/98 mmHg;  查体欠配合，意识不清，表情淡漠，问之无反应，无对答，双瞳孔0.25CM等大等圆,光反应灵； 无呼吸急促， 气管居中，双肺未闻及罗音，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音； 腹平软,肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢，双下肢不肿； 颈抵抗明显，双上肢肌张力亢进，双下肢肌张力正常，四肢肌力正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征可疑阳性 。 进一步处理？ 血常规 CRP 血PCT 血培养 肝肾功能电解质 腰椎穿刺 脑脊液检查 头颅CT检查 进一步处理？ 诊断及处理？ 细菌性脑膜炎 败血症？ 病原菌可能是什么细菌？ 耐药性如何？ 经验用药？？？ 判断-用药? 革兰阳性菌 金葡菌 链球菌 肠球菌 李斯特菌 革兰阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 青霉素复合制剂 一代头孢 二代头孢 三代头孢 三代头孢+酶抑制剂 四代头孢 碳青霉烯类 糖肽类 …… 1、细菌性脑膜炎概况 2、如何诊断 3、病原体的判断 4、抗菌药物的选择 主要内容 CNS 病原体 细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 朊蛋白 脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜 各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症性疾病 中枢神经系统感染 中枢神经系统感染 病毒性脑膜炎： 漏诊、误诊 细菌性脑膜炎： 经验治疗难 结核性脑膜炎： 诊断难 隐球菌性脑膜炎： 治疗难 细菌性脑膜炎——概况 全世界每年约有120万细菌性脑膜炎患者 在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（前10位），每年全世界大约有13.5万人死于细菌性脑膜炎； 幸存者中容易有神经系统后遗症 UP TO DATE 定义－细菌性脑膜炎 细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的以脑膜为主的炎症。 发热、头痛、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表现 脑膜炎球菌 流感杆菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌 葡萄球菌 李斯特菌 厌氧菌 等 等 硬脑膜 蛛网膜 蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒 软脑膜 大脑镰 上矢状窦 脑膜结构 脑脊液及循环 Cerebral Spinal Fluid 侧脑室 室间孔 脉络丛产生 第三脑室 脉络丛产生 中脑水管 第四脑室 脉络丛产生 正中孔、外侧孔 蛛网膜下隙 蛛网膜颗粒 上矢状窦 细菌性脑膜炎——发病机制 Current Opinion in Neurology 2010, 23:312–318 脑膜为主的炎症改变： 蛛网膜、软脑膜炎症， 脓性渗出物 弥漫性脑水肿 闭塞性小血管炎 病理生理 症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克 脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征（Kernig）和布氏征（Brudzinski）阳性。 临床表现 细菌性脑膜炎——临床表现 细菌性脑膜炎临床表现 症状或体征 相对频率（％） 头痛 ≥90 发热 ≥ 90 脑膜刺激征 ≥ 85 意识改变 ＞80 呕吐 ～35 抽搐 ～30 局灶神经症状 10-20 视乳头水肿 ＜5 Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 609–623 细菌性脑膜炎脑脊液典型表现 检查项目 典型表现 压力 180mmH2O 白细胞计数 1000～5000×106/L 中粒百分数 ≥80％ 蛋白 1～5g/L 葡萄糖 ≤40mg/dl（低于血糖40％） 乳酸 ≥0.35g/L 革兰染色 60～90％阳性 细菌培养 70～85％阳性 UP TO DATE 细菌性脑膜炎——诊断 流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径 临床表现（症状及体征） 发热 颈项强直 皮疹：3/4为脑膜炎球菌感染 局灶症状 抽搐 脑脊液改变 病原学诊断 中枢神经系统感染——鉴别诊断 化脓性脑膜炎 结