临床诊疗指南(1).docVIP

控制出现出血及休克处理 【概述】 当血液（主要指红细胞）从血管或心脏出至组织间隙、体腔内或身体外面，称为出血，流入（进入）体腔或组织间隙的为内出血，流出体外称外出血。控制出血示采取各种止血方法、紧急措施抢救出血伤员，防止因大出血引起休克甚至死亡，达到快速，有效、安全的止血目的，它对挽救伤员生命具有特殊意义。 休克是指机体受到强烈致病因素侵袭，有效循环血量锐减、全身脏器组织中的微循环灌流不足、细胞缺氧所致的一种危急的临床综合征。 【临床表现】 急性出血是外伤后早期致死的主要原因，因此血液示维持生命的重要物质保障。成人的血液约占自身体重的8%，外伤出血时，当失血量达到总血量的20%以上时，出现明显的休克症状。当失血量达到总血量的40%时，就有生命危险。 休克 常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、反应迟钝、口唇青紫、皮肤湿冷、脉搏细弱或摸不到，心律加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降；在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。 【诊断要点】 休克诊断要点 神志：烦躁不安，表现淡漠，意识模糊，甚至昏迷。 皮肤：苍白，湿冷，口唇及肢体发绀。 呼吸：浅快，微弱。 脉搏：细速，口渴，尿量20ml/h。 收缩压降至90mmhg以下，脉压20mmhg。 判断出血的性质对抢救具有一定的指导意义。 出血的特点：按损伤的血管性质分类：(1)动脉出血：血色鲜红，血液由伤口向体外喷射，危险性大。（2）静脉出血：血色暗红，血液不停地流出。（3）毛细血管出血：血色鲜红，血液从整个创面渗出，危险性小。 出血的种类:根据出血部位的不同分类：（1）外出血：由皮肤损伤向体外流出血液，能够看见出血情况。（2）内出血：深部组织和内脏损伤，血液由破裂的血管流入组织或脏器、体腔内，从体表看不见出血。 【治疗方案及原则】 抢救措施 平卧少搬动，保持安静，保暖。 保持呼吸道通畅，用鼻导管或面罩给养。 特别护理 尽早建立静脉通道，必要时深静脉置管，血流动力学监测。 升压药 多巴胺20-80mg加入100ml液体中静脉滴注，必要时加用间羟胺10-20mg。 扩容剂 用葡萄糖苷，706代血浆，羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液（贺斯），输血。 病因治疗 低血容量性休克：输血或贺斯静脉滴注，必要时手术止血。 纠正酸中毒 5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注，根据血气结果调节用量。 纠正低血压 在以上治疗的基础上，若血压仍不稳定，选用血管扩张剂，如酚妥拉明10-20mg，加入100ml液体中静脉滴注，硝普钠50-100mg加入250-500ml液体中静脉滴注。硝酸甘油10mg加入250-500ml液体中静脉滴注，小于14滴/分。 防治并发症 防治肾衰竭、ARDS、MODS、MOF等并发症。 休克抢救程序： 维护重要脏器供血供氧 畅通气道，双鼻管输氧，以流量2-4L/min为宜，必要时建立人工气道；体位：头与双下肢均抬高20°左右，对严重休克的患者应去枕平卧位；开放静脉通道或双条静脉通道，低温者保暖，高热者物理降温。 迅速病因治疗 创伤性：止痛、包扎、固定，内脏破裂及早探查，失血、低血容量性：扩容、输血、中分子葡萄糖苷、血浆、白蛋白等。 严密观察病情，及时而详细地记录病情变化。 完善各种辅助检查。 补足血容量，纠正酸中毒，改善脏器灌注。 【处置】 止血 在创伤中主要因大量出血而出现的休克，控制出血量是创伤性休克急救处理的紧急措施，成年人出血量超过800-1000ml就可引起休克，危及生命。控制出血有六种有效止血方法。 压迫止血法：针对小的创口出血。需用生理盐水冲洗消毒患部，然后覆盖多层消毒纱布用绷带扎紧包扎。 指压止血法：只使用于头面颈部及四肢的动脉出现急救，注意压迫时间不能过长。 头顶部出血:在伤侧耳前，对准下颌耳屏上前方1.5cm处，用拇指压迫颞浅动脉。 头颈部出血：四个手指并拢对准颈部胸锁乳突肌中段内侧，将颈总动脉压向颈椎。注意不能同时压迫两侧颈总动脉，以免造成脑缺血坏死。压迫时间也不能太久，以免造成危险。 上臂出血：一手抬高患肢，另一手四指对准上臂中段内侧压迫肱动脉。 手掌出血：将患肢抬高，用两手拇指分别压迫手腕部的尺、桡动脉。 足部出血：用两手拇指分别压迫足背动脉和内踝与跟腱之间的胫后动脉。 指屈肢加垫止血法：当前臂或小腿出血时，可在肘窝、膝窝内放以纱布垫、棉花团或毛巾、衣服等物品，屈曲关节，用三角巾作“8”字形固定。但骨折或关节脱位者不能使用。 橡皮止血带止血：常用的止血带是三尺左右长的橡皮管。注意使用止血带要加垫，不要直接扎在皮肤上。每隔45分钟放松止血带2-3分钟，放松时慢慢用指压法代替。上止血带的部位在上臂上1/3处、大腿中上段，操作时要注意使用的材料、止血带的松紧程度、标记时间等问题。 绞紧止血法：把