鼻骨骨折、鼻中隔骨折.docVIP

入 院 记 录 姓 名 XXX 出 生 地 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 业 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 姻 X婚 记 录 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人 主诉：鼻部外伤后肿痛、鼻塞、流血X小时。 现病史：患者约X小时前XXXX伤鼻部，当即出现鼻部疼痛、流血XX毫升、鼻塞，嗅觉减退。无意识障碍，无眩晕、头痛、头晕、恶心、呕吐，无复视、无胸闷、憋气，无大小便失禁。在外未行特殊治疗，急诊入院。门诊“鼻骨骨折”收入院。伤后患者未进饮食，体重及体力无明显变化。 既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及密切接触史，无重大外伤、手术史，无药物及食物过敏史，无放射性物质及毒物接触史，否认有输血及代血制品史，预防接种史随当地进行。 个人史：出生于原籍，无外地久居留史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。 月经婚育史：月经规律， X-X/XX-XX XXXX年X月X日，已婚，育X子，爱人及子体健。 家族史：家族中无特殊遗传、传染病史。 体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压mmHg X年X性，发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。皮肤巩膜膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无异常，眼睑无浮肿，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3CM，对光反应灵敏。口唇红润，舌苔正常。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称，无桶状胸，肋间隙无增宽，触诊双侧语颤对等，无胸膜磨擦感，叩诊双侧为正常清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率X次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门直肠外生殖器未查。脊柱四肢无异常，活动自如。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、跟腱、膝腱反射正常，巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。专 科 情 况耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，未见疖及异常分泌物，鼓膜完整，标志清楚，未见充血，乳区无压痛。鼻：鼻背部肿胀，鼻梁偏向X侧，X侧鼻背略凹陷，触及骨擦感，触痛。鼻腔黏膜水肿，双下甲肿大，鼻中隔偏向X侧，X侧鼻腔狭窄，鼻腔内可见少许血迹。 鼻咽：鼻咽部粘膜无充血，鼻咽顶部及咽隐窝无新生物，咽鼓管口正常。口咽：咽部无充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，表面光滑，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉咽及喉：间接喉镜：会厌无充血、肿胀、抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑，活动度良好，声门闭合好。 辅助 检 查 日期 项目 结果 初步诊断： 鼻骨骨折 鼻中隔偏曲 XXX XXXX－X－X? XX：XX?????首次病程记录 病例特点： 患者为X性，急性病程。 鼻部外伤后肿痛、鼻塞、流血X小时。 无意识障碍，无眩晕、头痛、头晕、恶心、呕吐，无胸闷、憋气，无大小便失禁。 查体：鼻背部肿胀，鼻梁偏向X侧，X侧鼻背略凹陷，触及骨擦感，触痛。鼻腔黏膜水肿，双下甲肿大，鼻中隔偏向X侧，X侧鼻腔狭窄，鼻腔内可见少许血迹。 辅助检查：鼻骨CT示：鼻骨骨折、鼻中隔偏曲 初步诊断：鼻骨骨折、鼻中隔偏曲 诊断依据： 1、病史：鼻部外伤后肿痛、鼻塞、流血X小时。 2、查体：鼻背部肿胀，鼻梁偏向X侧，X侧鼻背略凹陷，触及骨擦感，触痛。鼻腔黏膜水肿，双下甲肿大，鼻中隔偏向X侧，X侧鼻腔狭窄，鼻腔内可见少许血迹。 3、辅助检查：鼻骨CT示：鼻骨骨折、鼻中隔偏曲 鉴别诊断： 脑脊液鼻漏：多有头颅部外伤史，出现鼻腔内流清亮液体，增加腹压或压迫颈静脉时流量增多，糖定量试验阳性。CT可发现颅底骨质缺损。 诊疗计划： 完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、血糖、术前四项检查，心电图、胸透。 常规应用抗感染药物、止血药物。 待面部消肿后，手术治疗。