课件：医疗文书的书写及规范.ppt

手术操作名称 指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作)名称。 完整的手术操作名称 手术部位（范围）＋术式＋入路＋ 目的＋特殊器械和方法 ＋疾病性质 ◆ 诊断符合情况： 符合：所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 不肯定: 指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的 。 ◆抢救：医嘱、抢救记录、抢救成功次数 ◆ 科主任签名、医师签名（与病历内一致、三级） 二、病历书写 1、一般项目 项目及要求 扣分标准 扣分分值 项目：病案首页 各项目填写完整、正确、规范 医疗信息（范围：入院途径~血型）未 填写（指空白首页） 血型书写错误 主要诊断选择错误 无科室主任、主（副主）任医师签字 药物过敏未填写 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 单项否决 单项否决 单项否决 暂不扣分 2 2 1/项 住院病历顺序 出院病例顺序 四、病历管理与质控 住 院 病 历 内 容 分 值(100分) 书写基本原则和要求 5 入院记录 20 病程记录 首次病程记录 5 50 上级级医师查房记录 10 一般病程记录 15 围手术期记录 15 出院（死亡）相关记录 5 知情同意书 10 医嘱、辅助检查报告单、体温单 10 病案首页 5 住院病历质量评价标准 使用说明 1．本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 3．终末病历评价总分100分,甲级病历＞90分,乙级病历76-90分,丙级病历≤75分。 4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 5．表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。 　　　 6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。 单项否决：乙级病历 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 ； 2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录） ； 3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成； 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 ； 5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录； 6、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论 ； 7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字； 8、无麻醉记录 ； 9、缺手术安全核查记录 10、缺手术清点记录 ； 11、缺病重（病危）患者护理记录 12、缺患方签名的知情同意书 13、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成 ； 14、首页主要信息未填写 单项否决：丙级病历 缺入院记录 存在三项乙级病历单项否决 贵医附院医疗质量管理（病案部分）奖惩措施:C:\Documents and Settings\Administrator\桌面\医疗文书书写\医疗文书\7、贵医附院病历质量管理奖惩措施（试行）.doc 增强保护意识 按《规范》规定 写自己所做的 做自己所写的  谢 谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 二、病历书写 14、知情同意书 项目及要求 扣分标准 扣分分值 项目：知情同意书 10.上述知情告知应该包括施治与不接受施治的风险，对于不可能穷举的风险，在把主要告知说明后，以“其他潜在医疗风险”来兜底说明，记录不充分，内容有非医疗原则性错误。 该项缺如者 0.5/次 四、医 嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 分长期医嘱单、临时医嘱单，时间记录至分钟 准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检查等。 《处方管理办法》 （卫生部令第53号） 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。?? 1、处方权的获得  在注册执业地点申请