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26章 抗心绞痛药chapter26 Antianginal pectoris 河北医科大学药理教研室 一、概 念 二、心绞痛临床分类 WHO分型（两型） 劳力性（angina pectoris of effort) 初发型：病程在1个月以内 稳定型：病情稳定，且病程1各月以上 恶化型：有心绞痛史，近1月内突然出现频繁、持续久、疼痛重的心绞痛，可发展为心梗 自发性（spontaneous angina pectoris） 卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作 中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间， 梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛， 变异性心绞痛 二、心绞痛临床分类 临床常用分类 稳定型： 不稳定型： 变异型： 三、病理改变 三、病理改变 抗心绞痛药的治疗基础 1、 增加冠状动脉(缺血区心肌的)供血 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 2、 降低心肌耗氧量 降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。 3、 抗血小板聚集和血栓形成。 五、临床常用药物 按作用机制分为三类： 硝酸酯类 β-肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药 第一节 硝酸酯类(nitrate esters) 硝酸酯类包括 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate） 硝酸甘油 nitroglycerin 【化学结构】硝酸多元酯，1846年合成，1879年用于治疗心绞痛 。 【体内过程】 【药理作用与机制】 作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，扩张冠状血管和体循环血管，这是防治心绞痛的药理基础。 作用机制： 硝酸甘油扩血管机制 抗心绞痛机制 1、扩血管机制 2、抗心绞痛机制 ☆ 【临床应用】 治疗心绞痛：预防和缓解各类心绞痛。 缓解急性发作：硝酸甘油舌下含服、气雾吸入或口颊片；对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注，症状减轻后改为含服； 预防发作时，选用硝酸异山梨酯或单硝酸异山梨酯口服，也可选用硝酸甘油贴剂，戊四硝酯含片。 治疗急性心肌梗塞： 降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，抑制血小板聚集和粘附，缩小梗塞范围。血压过低者慎用。 治疗心衰： 降低前后负荷（见抗心衰药物） 治疗急性呼衰、肺动脉高压： 舒张肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气。 【不良反应及耐受性】 二、 β受体阻断药 【抗心绞痛作用机制】 【临床应用】 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可减少发作次数；尤其适用于伴有心律失常及高血压者。也可与硝酸甘油合用，协同、互补。 不适用于变异性心绞痛。 对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围，慎用，抑制心肌收缩力。 注意事项：用药做到个体化，从小剂量开始给药，停药时应逐渐减量，避免突然停药诱发和加重心绞痛。 三、钙拮抗药 常用的钙拮抗药 硝苯地平(nifedipine，心痛定) 维拉帕米（verapamil） 地尔硫卓（diltiazem） 哌克昔林（perhexiline） 普尼拉明（prenylamine） 是70年代以来防治心绞痛的另一类一线药物，可单独应用，也可与硝酸酯类或β受体阻断药合用。 【抗心绞痛作用机制】 降低心肌耗氧量 1）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。 2）心肌收缩力减弱；心率减慢：阻断心肌细胞Ca2+通道，抑制NA释放，使心肌耗氧量降低。 增加缺血心肌的血流供应 1）舒张冠脉血管，尤其是痉挛状态的，增加冠脉流量； 2）促进侧支循环。 保护心肌细胞 减轻“Ca2+超载”。 抑制血小板黏附和聚集。 【临床应用】 1、对变异型心绞痛最有效，也可用于稳定型和不稳定型心绞痛的治疗。 适用于伴有哮喘和阻塞型肺疾病的心绞痛患者。或伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者。 2、急性心肌梗塞有效。 钙拮抗药对急性心肌梗塞能促进侧枝循环，缩小梗塞面积 【临床应用】 硝苯地平：对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛，与?-受体阻断药合用有协同作用。 维拉帕米：对变异型和稳定型心绞痛都有较好疗效，可解除冠脉痉挛，但与?-受体阻断药合用应非常慎重（抑制心脏作用强，引起心衰）。 地尔硫卓：变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛都可应用，可减慢心率。 第五节 抗心绞痛药物的联合应用 硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 第四节 其他抗心绞痛药 一些新型抗心绞痛药物： 扩血管药物： 尼可地尔：可促K通道开放，扩血管 吗多明：钙拮抗剂，扩张静脉作用强，各型适用。 ACEI：血管保护作用，抗粥样硬化，抗血小板聚集。适度降压也可减少发作次数。 抗血栓药物： 阿司匹林、肝素等 1