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胃镜影像图文报告 　　项目编号□□□□□□□□□□□□　　河北省第二类医疗技术　　临床应用能力技术审核申请书　　申请技术名称：电子胃镜　　申请单位：河北省霸州市第三医院负责人：曹瑞丽申请日期：　　通讯地址：河北省霸州市建设道九十六号邮政编码：　　联系电话：0316-　　承诺书　　一、本申请书的内容均为真实信息；　　二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；　　三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；　　四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报卫生计生行政部门；　　五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请卫生计生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。　　六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。　　项目负责人签章:　　科室负责人签章:　　单位公章　　年月日　　提交材料说明　　一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；　　二、(来自:写论文网:胃镜影像图文报告)“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。　　三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料　　1.《医疗机构执业许可证》副本复印件；　　2.开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；　　3.与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》《医疗器械注册证产品注册登记表》《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；　　4.申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；　　5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单；　　6.申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；　　7.与申请技术项目相关的《知情同意书》；8.相关工作场所平面图。五、提交材料制作要求　　1.使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。　　2.《申请书》与附加材料须制作电子文档一份。　　一、医疗机构基本情况　　二、项目所在科室情况　　和布克赛尔县人民医院　　胃镜检查诊疗报告单　　门诊号：住院号：病历号：检查号：姓名：龚空安性别：男年龄：49设备型号：GIFXQ240科别：门诊病室：　　诊断：1.浅表性胃炎检查医师：张力　　2.十二指肠球炎报告日期：XX年3月7日　　内镜诊疗技术临床应用可行性报告　　随着科学技术的进步与发展，消化内镜已从单纯的的诊断发展成为集诊断与治疗相结合的新型诊疗工具，并由此带动内镜微创技术的蓬勃发展，在上消化道疾病的诊治中发挥着愈来愈重要的作用。　　一些新型治疗技术结合内镜应用于上消化道疾病的治疗中，如射频消融术、微波凝固治疗，这些新型技术在内镜下的应用既丰富了内镜下治疗的内容，又拓展了内镜的治疗领域，并且各技术联合应用增加了疗效，减少了并发症的发生，已成为上消化道疾病治疗的有效手段。内镜下治疗具有疗效满意、创伤少、不良反应小，患者乐于接受等优势，并已部分取代了外科手术治疗。　　医院自XX年开展胃镜检查技术，科室拥有胃镜检查医师1人，近五年内检查患者2650例，积累了丰富的临床检查经验，具有相应的消化内科专业床位30张，目前拟开展止血、息肉切除、食管癌狭窄扩张等内镜治疗技术，并在术后中医药参与治疗。消化内镜诊断技术的进一步发展改变着传统消化疾病的诊断和治疗格局，它带来了创伤小、术中出血少、并发症少、住院时间短，术后恢复迅速等前所未有的好处，也给医生提供了开拓治疗新领域的绝好平台，使职业生涯变得更富有意义，推广此项新技术，扩大该技术的治　　疗范围，造福更多的人民群众，实现更好的社会效益是我科的追求和理想，我们将进一步增强人才培养，添加必要的辅助诊疗设备，使整个科室上一个更高的平台，走在更前列。　　镇平县中医院