重症肌无力患者的呼吸衰竭的早期识别和处理-last.docVIP

PAGE PAGE 1 重症肌无力患者呼吸衰竭的早期识别和处理 重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是累及神经肌肉接头（neuromuscular junction, NMJ）的自身免疫疾病，临床表现为病态疲劳性和每日波动性，运动后肌肉无力加重。严重时可累及呼吸肌，出现呼吸衰竭，又称作“危象”。出现危象的比例因患者随访情况不同而不同，资料较完善的研究报告在12～16％【1】。尽管现代治疗和监护手段已经使MG患者的死亡率从20世纪60年代以前的50％下降到5％左右，但呼吸衰竭的处理仍然是MG患者诊治中极为重要的问题。MG的呼吸衰竭因NMJ的传导可受到多种因素的影响而比其他神经肌肉疾病更加难以预测，因此其早期识别和处理需要有呼吸生理学基础和丰富的临床经验。本文介绍有关情况和相关进展。 一．MG患者呼吸衰竭的类型 传统教科书将MG患者的危象分成3种：肌无力危象、胆碱能危象和反拗危象。实际上所谓反拗危象的病因和临床表现均不很明确，因此近年来倾向于取消这一类型。 肌无力危象是胆碱能递质相对不足所致。糖皮质激素、抗生素（氨基甙类抗生素、洁霉素和氨苄青霉素等）以及对NMJ传导有阻滞作用的药物（如心得安、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、钙离子拮抗剂、镁离子和部分麻醉剂）等多种因素可以使NMJ的突触前膜乙酰胆碱释放受到影响，造成肌无力危象。MG患者自身免疫反应加重时胆碱能递质释放虽不受影响，但突触后膜的乙酰胆碱受体（AchR）破坏增加，功能也会受到致病性抗体的影响。性激素水平和一些细胞因子也是重要的加重因素。肌无力危象通常在MG病情加重时出现，或在MG病情平稳时由感染、手术、应激反应、月经和药物等因素诱发。诱因中感染最常见，医源性因素其次。Thomas等【2】报告在79例次肌无力危象中感染性因素占38％，我院82例次危象【3】中占47％；Thomas等报告医源性因素占8％，我院为24％，其中胸腺切除术诱发者占10％，值得注意。Thomas等【2】报告30％的危象没有明确的诱因，我院报告占15％。肌无力危象发生时间多距MG发病较近，Thomas等【2】报告发病1年内、1～2年和2年后发生首次危象者分别为53％、21％和26％，我院报告在发病后1年内、1～4年和4年后发生首次危象者分别占60％、20％和20％。临床上多伴有全身症状的加重，特别是咽喉部肌肉和颈部肌肉。给予胆碱酯酶抑制剂后症状可减轻，Thomas等【2】报告腾喜龙试验阳性率为96％。 胆碱能危象是胆碱能递质相对过剩使突触后膜持续性去极化所致，发生时间与发病时间的关系不确定。实际上单纯的胆碱能危象很少见【4】。多数由MG病情加重时大量采用胆碱酯酶抑制剂和/或病情开始好转时没有及时减量所致，多发生在溴吡斯的明剂量240mg/日以上时。临床上多伴有胆碱能递质过剩的症状，可出现肌束震颤和M受体兴奋性增高的症状，包括唾液和汗液分泌增加、心率减慢和瞳孔缩小，甚至出现支气管痉挛。如不注意这些反应而增加胆碱酯酶抑制剂，症状会明显加重。胆碱能危象时一个重要的因素是M受体兴奋性增高使呼吸道分泌增加且粘稠，可造成误吸、肺部感染以及小灶的肺不张。小灶肺不张不累及大的肺段，因此很少被早期发现，查体只发现呼吸音轻微减低，但患者这时即可因肺血分流而出现低氧血症，造成呼吸困难，增加呼吸做功，使呼吸肌疲劳更早出现。 个别情况下，MG患者咽喉无力可阻塞上部气道（喉部），或在喉镜检查时使用表面麻醉剂诱发，使患者出现吸气性呼吸困难而导致气管插管【5,6】。这并非真正的呼吸肌功能衰竭，但上部气道的严重功能障碍也是需要气管插管的重要原因。但通常较易改善，气管插管时间较短。 较少有研究观察Osserman分型与肌无力危象的关系。该分型的最大优点是提示在临床处理中要注意受累部位的影响。IIb型患者可在全身受累的基础上出现球麻痹，而III型和IV型患者均有呼吸肌受累的临床表现或病史。III和IV型患者合并胸腺瘤的机率较高，通常自身免疫反应较重，突触后膜上AchR的破坏也较重，因此胆碱酯酶抑制剂的疗效较差。肌无力危象容易在这些类型的患者出现。即使以咽喉麻痹为主而没有明显全身症状的患者也被诊断为IIb型是有临床经验作为基础的，前述上部气道阻塞就是比较典型的例证。但II型甚至I型患者亦可出现危象，我院报告肌无力危象发生前的病型属于I型者占18％，而IIa型者高达55％，其中不少是上述多种因素诱发【3】。虽然因我们的患者来自全国各地，严重者可能因危象而不能来使III和IV型的比例减少，但应该注意并非病型轻者就不会出现肌无力危象。 二、MG患者呼吸衰竭的病理生理学 正常的呼吸功能需要膈肌、肋间肌、腹部肌肉和辅助肌肉（胸锁乳突肌和斜方肌等）的协同作用、上部气道肌肉功能正常以保持通畅以及呼吸中枢的驱动力正常。周围的神经肌肉部