广西桂林医学院内科学课件 13肺血栓栓塞症.pptVIP

肺血栓栓塞症 ▲肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）是肺栓塞的一种类型。▲肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 [流行病学]  PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其发病率较高，病死率亦高。 西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0‰和0.5‰。PTE成为美国的第三位死亡原因。 我国目前尚无准确的流行病学资料。 [危险因素]  DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。危险因素包括原发性和继发性两类。 表 VTE的危险因素（括号内数字为该人群中发生VTE的百分率） 原 发 性 继 发 性抗凝血酶缺乏 创伤/骨折 血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症 髋部骨折(50%~75%） 克罗恩病  脊髓损伤(50%~100% ) ? (Crohn’s disease) 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 充血性心力衰竭(12%)高同型半胱氨酸血症 外科手术后 急性心肌梗死(5%~35%)抗心磷脂抗体综合征 疝修补术(5%) 恶性肿瘤(anticardiolipin antibody syndrome) 腹部大手术(15%~30%) 肿瘤静脉内化疗纤溶酶源激活物抑制因子过量 冠脉搭桥术(3%~9%) 肥胖凝血酶原20210A基因变异 脑卒中(30%~60%) 因各种原因的制动/长期卧床Ⅻ因子缺乏 肾病综合征 长途航空或乘车旅行Ⅴ因子Leiden突变 中心静脉插管 口服避孕药纤溶酶原缺乏 慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症纤溶酶原不良血症 吸烟 巨球蛋白血症蛋白S缺乏 妊娠/产褥期 植入人工假体蛋白C缺乏 血液粘滞度增高 高龄 [病理和病理生理]  引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到静脉段的下肢近端深静脉，颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗，使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前增多。 肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。 栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压；右心室后负荷增高，可出现右心功能不全，右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心排出量下降，进而可引起体循环低血压或休克。 栓塞部位的肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调。 PTE所致病情的严重程度取决于以上机制的综合作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢，对发病过程和预后有重要影响。 若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEP