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交 通 行 政 许 可 申 请 书 申请人（及 法定代表 人）名称 申请人 联系 方式 电话 手机 申请人住址 及邮政编码 Email 传真 委托代理人 的姓名及 联系方式 申请的交通 行政许可事 项及内容 申请材料 目录 申请日期 申请人签字或盖章 注：1、本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供； 2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。 （ ）第 号 湖北省高速公路路政管理许可申请表 (????许可) 申请单位（个人）签章： 申请时间： 受理单位： 申请人： 地址： 法人代表： 电话： 联系人： 地址： 电话： 申请地点： 申请事由： 申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）： (注:如此栏不能完全满足时可另附图) 申请事项具体内容： (注:包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。) 时效： 申请实施起止时间 安全保障措施： 修复、改建公路的措施或者补偿数额： 许 可 审 批 栏 现场勘验审定项目 项 目 数 量 单 位 时 间 收费标准 金 额 勘验或经办人： 年 月 日 路政大队意见： 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 路政支队意见： 负责人： 年 月 日 路政总队意见： 负责人： 年 月 日 备注： 填表须知 本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。 本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。 本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。 被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。 涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。 填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。 超限运输车辆行驶湖北高速公路申请表 申请日期： 年 月 日 填报单位： 电话： 单位地址： 共运车次： 运输时间： 起 止 共驶里程： 车辆通过地点： 填报人： 车辆通过线路： 车辆通过桥涵： 车辆类型： 车辆型号： 车辆号牌： 车辆自载质量： 吨 车辆载质量： 吨 车辆轴数： 轴 车辆轴距（米）：前轴→ ←中轴→ ←后轴 轴载 前轴： 轴╳ 吨 中轴： 轴╳ 吨 后轴： 轴╳ 吨 货物名称： 货物自重： 吨 车货总括尺寸：长 米╳宽 米╳高 米 车货总载质量： 吨 工程技术部门意见： 年 月 日 路政管理部门审批意见： 年 月 日 注：1、车货总质量在40000千克以下、高度4.3米以下、宽度3米以下的、长度20米以下的超限车辆，须提前15天申报；车货总质量在40000千克以上100000千克以下（含100000千克）；高度在4.3米以上；宽度在3米以上；长度在20米以上，有上述情形之一的超限车辆，须提前1个月申报；车货总质量在100000千克(不含100000千克)以上的超限车辆，须提前3个月申报。 2、本表一式二份。 授 权 委 托 书