事前审查申请书第二十一条.doc

緊急傳真日期： 藥品 ? 送核 □ 補件 全民健康保險藥品及特殊材料 特殊材料 事前審查申請書 □ 申復 □ 資料異動 受 理 日 期 第 一 聯 ： 保 險 人 審 查 聯 編 號 醫事服務機構名稱及代號 保險對象 姓 名 出 生 年 月 日 原受理 編號 主 治 醫 師 姓 名 身分證 統一編號 科 別 預定 實施日期 俟核定後開始治療 身分證 統一編號 傷病名稱、傷病情況及使用理由或申復理由 病患經檢測血清藍胞漿素(serum ceruloplasmin)/血清銅(serum copper)/尿銅(Urine Copper)/眼睛銅環(Kayser-Fleischer rings by slit lamp examination)(以上項目選取有的資料提供)等檢驗項目，確診罹患罕見疾病威爾森氏症。因患者臨床症狀持續嚴重(詳細說明請見病摘)，故擬計畫使用銅離子螯合劑-Trientine為患者治療。預計劑量為每日口服8顆、持續治療2年，故擬申請5840顆Trientine。為盡早改善患者不舒適之症狀及顧及患者醫療權益，懇請同意使用Trientine以供患者醫療使用。 國際疾病 分類碼 275.1 項次 項 目 編 號 項 目 名 稱 規 格、劑型及用法 廠 牌 數 量 保 險 人 核 定 欄 1 X000085100 Trientine Dihydrochloride 300mg/cap 300mg/cap 口服，8顆/天 荷蘭Univar BV /科懋代理進口 5840顆/2年 □ 同意備查。 □ 不予同意，理由： 。 依病情不符使用 之規定，請改用 。 依病情同意其手術，但特材改採 。 項次第 項，數量核定為 ，理由： 。 請改用相同療效，價格較廉之藥品或特材。 項目代碼與名稱不符。 手術僅同意 側，另側歉難同意，理由： 。 論病例計酬案件同意其手術，特材改採 。 保險人審慎研議中，俟決議後再行函復。 請補送附件第 項（參閱檢送附件欄），或補件名稱： ，理由： 。 其他 檢 送 附 件 □1.病歷影本 □2.X光片 □3.心臟等移植個案診斷紀錄表 □4.細菌培養檢驗報告 ?5.病歷摘要 □6.心電圖 □7.治療計劃 □8.超音波影像 □9.白內障術前檢查紀錄 □10手術同意書 □11.其他：  注 意 事 項 本申請書一式二聯，限一人一案，由保險醫事服務機構填報，不必備文；申請心臟移植、肺臟移植、肝臟移植、屍體胰臟器官移植、骨髓移植及立體定位放射手術暨不符主管機關藥品許可證之適應症，請逕寄保險人臺北業務組審核；其餘案件，則請寄保險人各分區業務單位審核。 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定該保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 醫事服務機構填報藥品、特材價格經核定後，如該醫療費用申報時價格已調降，則依保險人公告之藥物給付項目及支付標準支付。 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書（應勾註申復，並填明原受理編號）向原核定單位申請複核；對申復審查結果如有異議，得於收到申復核定通知之日起60日內向全民健康保險爭議審議會申請爭議審議。 本申請書得由保險醫事服務機構自行印製，並依申請項目需要作成例行式特定項目申請書使用。 審查醫師 保險人 日期章戳