类风湿性关节炎课件PPT.pptxVIP

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 浙医一院 风湿免疫科张新华是一种病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯关节多见于中年女性我国患病率约为 0.32-0.36% 病理滑膜炎症反应衬里细胞层增厚间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成 软骨和骨破坏微血管新生滑膜细胞表达多种激活抗原基本病理改变——滑膜炎软骨、骨破坏正常滑膜滑膜增生血管翳形成临床特征 以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失通常侵犯的关节颈关节颞下颌关节胸锁关节肩关节早期常累及的关节晚期受影响的关节肘关节腕关节掌指关节骶髂关节近端指间关节髋关节膝关节踝关节掌趾关节跖趾关节跟距关节RA的关节表现僵痛肿畸障1.晨僵关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉概念机制水肿液积聚在关节内95％ RA有晨僵持续6周，每天1小时以上 时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一意义2.关节痛与压痛特征多发性周围性对称性活动后加重→减轻自发痛与活动痛3.关节肿意义确定关节炎 的主要体征原因特征关节腔积液软组织炎症 滑膜肥厚多发性周围性对称性 4.关节畸形原因纤维/骨性强直 肌腱韧带损伤天鹅颈尺侧偏斜钮扣花天鹅颈RA足5.关节功能障碍（ACR 1991年关节功能分级）Ⅰ级 能胜任日常生活中各项活动Ⅱ级 生活自理和工作，非职业活动受限Ⅲ级 生活自理，但职业和非职业活动受限Ⅳ级 生活不能自理，且丧失工作能力诊断要点—临床表现近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变 类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%~30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。 类风湿结节诊断要点—实验检查活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多IgG、IgM、IgA可升高补体多数正常或轻度升高60%-80%患者有高水平RF其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性诊断要点—X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期X线检查RA Ⅰ期软组织肿胀，关节端骨质疏松X线检查RA Ⅱ期软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变X线检查RA Ⅲ期关节间隙狭窄，关节脱位X线检查RA Ⅳ期骨质破坏，纤维和骨性强直X线检查诊断要点—诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断诊断要点—活动性判断疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或Ｃ反应蛋白诊断要点—缓解标准晨僵时间低于15分钟无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛无 关节或腱鞘肿胀血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解疾病缓解下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热特殊类型RA缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）Felty综合征并发淀粉样变性 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累RF阴性 回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节好发于手指、腕、肩及膝关节所有症状在数小时或数天内完全消退实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现 Felty综合征关节炎脾肿大中性粒细胞减少多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻