心律失常诊断处理.ppt

心律失常的诊断处理 华山医院心内科 诊断 通过心电图（常规心电图和Holter）检查可确定诊断和类型 评估病因、诱因以及心律失常对患者的影响，对制定治疗方案至关重要 病因和诱因 生理性：剧烈运动、大量吸烟、饮茶、咖啡、过度兴奋、焦虑等 非器质性心脏疾病：贫血、感染、缺氧、发热、电解质紊乱以及药物影响 器质性心脏疾病：均可导致心律失常 心律失常对患者的影响 轻度心律失常对血流动力学影响不大，但部分患者可能因自觉症状（如心悸、心慌、漏搏感）较明显而影响休息、工作。 严重心律失常对血流动力学影响较大，可引起重要器官供血不足，产生头晕、心悸、乏力，甚至心衰、心绞痛、晕厥和猝死等 心律失常治疗总则 治疗病因，纠正诱因 抗心律失常治疗：维持正常或接近正常的血液循环状态，减轻或消除症状，预防猝死。策略包括药物治疗和非药物治疗 1、快速心律失常 2、缓慢心律失常 快速心律失常 根据心律失常类型、是否合并器质性心脏病、是否存在症状，以及对血流动力学的影响选择治疗药物。 1、无器质性基础心脏病、无明显血流动力学影响、无症状者，通常不必对心律失常本身进行治疗 2、无器质性基础心脏病、无明显血流动力学影响、但自觉症状明显者，在经病因、诱因治疗无效后，可考虑采用抗心律失常治疗 3、严重心律失常引起血流动力学改变，导致心、脑、肾等重要器官功能障碍者，必须尽早给予治疗 4、部分心律失常自身虽对血流动力学影响不大,但存在引起严重心律失常的可能，对这类患者也应及时处理和给药。 快速心律失常 对大多数心律失常患者，药物治疗是最常用的方法，此外也有一些其它有效治疗手段。 使用抗心律失常药物时，需考虑其促心律失常作用 缓慢型心律失常 无明确药物治疗手段 根据心律失常的性质、程度，以及是否合并症状确定是否安装起搏器。 心律失常药物治疗的地位 控制急性发作：房颤复律、控制室率、终止室上性心动过速、室速发作 辅助复律治疗，减少电复律后心律失常的复发 未接受ICD、消融治疗的替代治疗，或已置入ICD或已接受消融治疗的补充治疗（消融后复发、ICD后频发放电） 不危及生命但构成症状的心律失常 抗心律失常药物分类 经典的Vaughan Williams分类：目前仍被认为是通用的分类方法，但难以正确指导临床选药 西西里策略分类：有助于理解心律失常药物的作用机制，改变以往以经验选药的状况，根据心律失常不同离子流基础、形成的易损参数选择相应的药物。但心律失常机制复杂难以在实际中应用。 心律平 生物利用度呈剂量依赖，如口服从300mg/d到900mg/d，增加3倍，但血浆浓度上升10倍，因此，在加量过程中顾及血浓度过度升高 FDA没有批准静注心律平，我国应用普遍。 胺碘酮 严格掌握适应症，FDA批准的是危机生命的室性心律失常 剂型和剂量的选择：快速纠治心律失常,采用静注,能有效中止各种心动过速,基本无促心律失常反应。通常给药方法150mg/10min静脉注射，10-15min后可重复一次，随后1-1.5mg/min静脉滴注6h，以后根据病情逐渐减量到0.5mg/min静脉滴注18h或数天。24h总量一般不超过1.2g，最大2.2g。要根据病情进行个体化治疗。 加强随访：除肾脏外各脏器的不良反应均可发生，以甲状腺、消化道、皮肤为多见，以肺纤维化、肝硬化为最严重，长期应用者，第一年每3月查一次甲状腺、肝功能、胸片，第二年6月复查一次。日光敏感性皮炎，角膜色素沉着，但不影响视力。 索他洛尔 减少ICD对判断不正确的放电电击的数目，与胺碘酮不同，索他洛尔总是使除颤阈值减低。对除颤阈值的作用以及非心脏的副作用，使索他洛尔成为置入了ICD的患者同时应用的一线抗心律失常药物，除非有禁忌证存在。 每日剂量超过320mg，室速是患者的主要心律失常，心力衰竭，血肌酐浓度增高 对房颤患者，维持窦性节律的功效令人失望。 依布利特 1995年FDA批准作为静脉制剂治疗房颤和房扑。1mg/支 无负性肌力作用，不加重心衰，不影响血压。因首过效应很快在肝脏代谢，目前只有静脉制剂，半衰期平均6小时。由肾脏排泄，但不需根据肝、肾功能调整剂量。与地高辛、华发令、B阻滞剂、钙拮抗剂无相互作用。 非传统的抗心律失常药物 ACE抑制剂：有一些直接和间接的对自主神经的作用，他们可能改变室性心律失常的危险，通过对心肌重构的影响，可引起心律失常发生减少和猝死发生率较低。可能对房颤的一级及二级预防有益 ARB抑制剂： 醛固酮受体拮抗剂： ACE抑制剂对肾素-血管紧张素-醛固酮的神经激素抑制是不完全的。因此，在心力衰竭患者，醛固酮能够继续施展其对心血管系统的有害作用。在心衰患者应用可使心脏性猝死减少。 心律失常药物治疗新观点 提高了对心律失常药物治疗的认识，明