课件：普通外科外科新理念：损伤控制性手术.ppt

（取出填塞/全面探查/解剖重建） 其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把握是损伤控制策略成功的关键 第一次救命手术后24～48h是实施第二次（计划性）手术的最佳时机 虽然伤员情况此时尚不如人意，但若拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重，可能出现MODS，感染发生的机会急剧升高，都会对预后产生负面影响。在两次手术之间和确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用抗菌药物防治感染。 以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重 伤的多发伤为例，损伤控制性手术 分为3个阶段 初步复苏的同时进行止血和污染控制手术，强调快速、简单、有效 控制出血可采用的方法： 结扎（如肾下下腔静脉、髂静脉、门静脉）、 侧壁修补、 纱布填塞（如肝周围）、 血管腔外气囊压迫、 暂时性腔内转流或置入支架（如肠系膜上动脉、髂动脉）。 控制污染可对破裂肠管进行快速修补（如荷包缝合）、断端结扎或用U形钉钉合，置管引流。 快速关闭腹腔，可连续缝合腹壁全层或仅缝皮肤，有张力不易关闭者，可用人工生物材料（如聚丙烯网），或用剪开的3L输液袋或集尿袋覆盖缺损处，边缘与腹壁缝合。 恢复组织灌注； 充分的呼吸支持，纠正低血氧症； 复温； 纠正酸中毒（扩容、供氧、血管活性药物、碱性药物）； 纠正凝血障碍（血小板、凝血因子、纤维蛋白原）。 2、在ICU继续复苏 重点是： 3、计划性再手术 取出填塞物，全面探查、解剖重建 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy”出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创伤的死亡率。 随着更多学者的临床实践与研究，使DCS理论不断成熟完善 “损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间 1. 低 温 2. 凝 血 障 碍 3.代谢性酸中毒 病理生理基础在于 死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy） DCS的理论基础 3 严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱，多表现为“死亡三联征”（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy） 大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。 对此，Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念 正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。 （1）体温不升（低温） 失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低 因 （1）体温不升（低温） 低体温会导致 心律失常 心搏出量减少 外周血管阻力增加 血红蛋白氧离曲线左移 氧释放减少 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 低温还可抑制免疫监视系统功能 果 Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6℃ 故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。 Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以下，死亡率将从40％增加到100％ （2）凝血机制紊乱 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加； 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。 （3）代谢性酸中毒 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积 升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒 而酸中毒又进而损害凝血功能。 严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。 这种“细胞供养不足（cell hypoxia）与“细