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危重病情判断及急诊工作方法 北京大学人民医院急诊科楼滨城 前言 急诊是医疗工作的前沿，急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速，如处理不当，易发生纠纷。急诊工作的主要内容及程序是：①迅速识别；②稳定生命指征；③明确诊断；④急诊治疗；⑤病人处理。而迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。对病情的判断，特别对危重病情判断，只能在临床工作中积累。根据笔者个人体会，供同道参考。 对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。而对另一类病人，来诊时貌似轻症，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗的话来说，就是走得来的，趟着到太平间的，笔者称为潜在的危重病,对此，急诊科医师应加深认识。这些是本人在实际工作中的体会，最近，查到美国急诊医师协会的有关资料，为本课题提供理论依据。(6,7) 根据美国急诊医师协会(American College of Emergency Physician,ACEP)对急诊医学的定义(6)是，急诊医学是一个专业，其主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病与创伤。急诊医学包括的知识内容，编写在急诊医学临床模式一文中。临床急诊医学实践于急诊科、24小时门诊部及其他场所。急诊医学的临床工作包括对任何人、在任何时间、对任何症状、任何事件及病人自己认为的急症，进行初始评估、治疗和处置，或某人对他(她)的伤害，需要迅速给予内科、外科及精神科的关注。急诊医学对院外急救系统进行有效的临床与管理服务。 急诊医学临床模式(6,7)下简称模式是由美国6个急诊医学专业组织共同制定的，最近修订稿发表在annal of emergency medicine,2001；模式开始于1975年，由ACEP和美国急诊医学大学学会(the university assocition for emergengcy medicine)就是现在的急诊医学学术学会(the society for academic emergency mediine,SAEM)对急诊医学临床实践进行分析，从而制定出急诊医学核心内容，列出常见症状、病症及疾病。所列举的核心内容历经4次修订，从5页扩张到20页。前几次修订均不是根据临床资料的分析，而是根据专家意见。最近修订资料是根据1995-1996年美国疾病控制与预防中心的国家健康统计中心的统计。他们统计50个州及哥伦比亚区的城市和非城市的短期留观和综合医院的4万个急诊科病历记录，共计9000万份。制定出急诊医学核心内容，包括内、外、妇、儿、眼、耳、口腔等全部临床科室的急诊内容，列举78个症状、665个各科病症、66项技术操作及40余个科室管理的规章制度。 模式主要有三项内容：①评估病人的危重程度；②提供急诊医疗服务所必须要作的工作；③列举常见病状。症状及疾病表现。集中这三项内容编写本模式，同时阐明急诊医学不同于其他专业。模式代表急诊医学临床工作所必需的主要信息与技术，并经过急诊医师广泛验证。 模式特别强调急诊医学的特点，急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。 评估病人危重程度是模式中三项主要内容之一。模式将各种症状与疾病分为危重、重症及轻症三级。列举部分症状，加以说明。 第一组症状属危重病症：窒息、休克、昏迷、紫绀； 第二组症状属危重或重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音； 第三组症状危重、重症或轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒。在本组症状中，鉴别致命的与轻症是关键的问题。近10年来美国急诊医师协会对精神改变、头痛、胸痛、腹痛及晕厥等症状，已制定临床策略(clinical policy)(6,7)，有的经过二次修订，初稿是叙述询问病史及体检要点，二稿是叙述重点问题，后者更有参考价值。在美国以ACEP为核心的急诊医学组织在制定急诊医学核心内容、确定急诊医学特点及某些病症的诊治方法，均作长期、反复的研究，这些研究结果及研究方法，很值得我们借鉴。 临床工作中的四条界限 临床工作千头万绪，但在接触病人的最早反应，应该是划清三条界限，就是指即死与非即死：致命与非致命：器质性与功能性；传染与非传染。 一、濒死指征这是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应 迅速。判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般